持续腰大池引流在动脉瘤夹闭术后的应用

康 睿，陈 刚

（重庆市合川区人民医院急救中心外二科 401520）

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神经外科的危重急症之一。动脉瘤夹闭术难度较大，术后主要并发症为脑血管痉挛和脑积水。持续腰大池引流对术中辅助动脉瘤夹闭及防治术后并发症具有重要的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收取2009年4月至2012年3月经CTA血管成像（CT）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），证实为颅内动脉瘤行动脉瘤夹闭术，并行术前腰大池引流的患者285例。其中男156例，女129例；60～80岁117例，40～60岁159例，＜40岁9例。Hunt－Hess分级Ⅰ级39例，Ⅱ级118例，Ⅲ级93例，Ⅳ级15例，20例未破裂动脉瘤；多发动脉瘤6例，前交通动脉瘤72例，颈内动脉动脉瘤141例，中动脉动脉瘤66例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前排除腰穿禁忌证，气管插管全麻后取右侧卧位，于腰3、4间隙或4、5间隙穿刺腰大池并置引流管15cm，接好引流装置。经标准翼点入路，剪开硬膜前缓慢释放脑脊液约50mL，如果因脑肿胀或暴露困难者，可再次打开腰大池引流约50mL脑脊液，术中脑脊液引流一般不超过100 mL。术后每天引流脑脊液约100mL，随访脑脊液生化、常规，最早在术后3d拔除，最晚7d后拔除。如出现颅内感染则更换腰大池引流管，并行鞘内注药。

1.2.2 研究指标

1.2.2.1 术后脑脊液情况及颅内感染 观察脑脊液引流量、颜色及实验室检查结果。感染指标：（1）术后体温大于38.5℃；（2）脑脊液实验室检查提示颅内感染；（3）排除手术应激反应及其他部位感染。本研究把术后第2天以后的感染认作是引流管相关感染。

1.2.2.2 头痛改善情况 根据症状记录患者头痛缓解的程度及日期。

1.2.2.3 术后脑血管痉挛情况 根据术后CT、CTA及临床症状，记录脑血管痉挛程度及时间。标准：（1）无脑血管痉挛；（2）轻度脑血管痉挛，CTA见轻度脑血管痉挛或术后出现轻度神经功能障碍，并排除其他原因；（3）重度脑血管痉挛，CTA见重度脑血管痉挛或CT见脑梗死或术后出现重度神经功能障碍，并排除其他原因。评价腰大池引流对防治脑血管痉挛的作用。

1.2.2.4 术后脑积水情况 根据CT及临床表现，分为：（1）无脑积水；（2）轻度脑积水，侧脑室及第三脑室轻度扩大；（3）重度脑积水，侧脑室及第三脑室重度扩大。

1.2.2.5 预后情况 根据格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS），分为恢复良好（可恢复工作或家务）、轻度残疾（轻度神经功能障碍，但生活自理）、重度残疾（生活不能自理，卧床不起）、植物生存和死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件对实验数据进行统计学分析，计量资料用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间采用χ2检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后颅内感染情况 术后颅内感染51例，占17.9%。其中25例术后当天即发生感染，26例术后2d后感染，未感染患者235例。51例颅内感染患者经鞘内注射药物后全部治愈。术后7d内置管时间对颅内感染的情况：第3、4、5、6、7天感染患者有2、4、5、5、10例。与术后第3天进行分析比较，发现术后第4、5、6天内颅内感染差异无统计学意义（χ2＝0.062、0.066、1.625，P＝0.803、0.797、0.202），第7天与第3天比较差异有统计学意义（χ2＝4.484，P＝0.034）。

2.2 术后头痛缓解情况 术前头痛患者231例，腰大池引流5d后，头痛明显减轻者219例，占94.8%。

2.3 术后并发症情况 术后7d内出现脑梗死和脑积水的患者分别为33例和6例（其中1例术前既有脑积水），分别占11.6%和2.1%。

2.4 术后患者意识好转情况 术前意识障碍者108例，有105例患者术后意识明显好转，占97.2%。

2.5 预后 术后3个月均得到随访，参照GOS评分，恢复良好者252例，中残者27例，重残者3例，死亡3例。

3 讨 论

SAH并发症多，病死率高［1－2］，文献报道，术前持续行腰大池引流更易暴露瘤颈和载瘤动脉，降低了误夹率，减轻对脑组织的牵拉［3－5］。但鲜有报道，持续腰大池引流对动脉瘤夹闭术后的应用价值，本文将对其术后的应用价值作一初步探讨。

SAH后，脑血管痉挛是致残和致死的重要原因［6］。目前认为SAH后血液释放出五羟色胺、组胺等血管活性物质刺激血管所致引起血管痉挛。它们除直接作用于脑血管，造成血管痉挛外，还可以激活RhoPRho激酶通路，与NO结合，促进钙离子内流等方式造成脑血管痉挛［7］。所以清除积血至关重要。术前行腰大池引流能早期清除积血，阻断迟发型脑血管痉挛的发生。SAH后急性脑积水常由广泛蛛网膜下腔积血和脑室积血造成脑脊液回流受阻所致。迟发型脑积水是血液分解后的血红蛋白和含铁血黄素沉着在蛛网膜颗粒，引起的交通性脑积水［8］。因此，腰大池引流能引出血性脑脊液，减少脑积水的发病率。

颅内感染对患者预后影响较大。传统的治疗方式为全身应用抗生素，局部注射及鞘内注射等综合治疗，死亡率仍高达57%［9］。本研究把每天感染与未感染的患者进行分组，并与术后第3天进行分析比较，发现术后6d内颅内感染差异无统计学意义（P＞0.05），但在术后6天内不会明显增加颅内感染的风险。对于51例颅内感染的患者继续腰大池置管引流，全部治愈。腰大池引流治疗颅内感染的机制可能如下［10］：（1）腰大池引流能持续的引流出炎性脑脊液，降低脑脊液中的细菌、类毒素、炎性因子的浓度。（2）腰大池引流可通过引流管行鞘内注射药物，提高脑脊液内抗菌药物浓度。（3）腰大池引流可每天动态观察脑脊液的情况，方便收集脑脊液标本行实验室检测，动态监测颅内感染的治疗情况。

持续腰大池引流在术后防治脑血管痉挛和脑积水等并发症，缓解患者头痛等症状，方便收集脑脊液标本，并可监测颅内压及颅内感染。若术后患者并发颅内感染，还可经腰大池引流管进行鞘内注射药物治疗。总之，持续腰大池引流是一项安全、有效、经济、简便的治疗手段，值得临床推广。

［1］ van Gijn J，Kerr RS，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage［J］.Lancet，2007，369（9558）：306－318.

［2］ Al－Tamimi YZ，Bhargava D，Feltbower RG，et al.Lumbar drainage of cerebrospinal fluid after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：aprospective，randomized，controlled trial（LUMAS）［J］.Stroke，2012，43（3）：677－682.

［3］ Toi H，Matsubara S，Watanabe S，et al.Paraspinal arteriovenous fistula presenting with subarachnoid hemorrhage and acute progressive myelopathy－－case report［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2011，51（12）：846－849.

［4］ Murad A，Ghostine S，Colohan AR.A case for further investigating the use of controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage for the control of intracranial pressure［J］.World Neurosurg，2012，77（1）：160－165.

［5］ Fedorow CA，Moon MC，Mutch WA，et al.Lumbar cerebrospinal fluid drainage for thoracoabdominal aortic surgery：rationale and practical considerations for management［J］.Anesth Analg，2010，111（1）：46－58.

［6］ Aoyama T，Hida K.Spinal intradural granuloma as a complication of an infected cerebrospinal fluid drainage tube fragment－－case report［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50（2）：165－167.

［7］ Kwon OY，Kim YJ，Kim YJ，et al.The Utility and Benefits of External Lumbar CSF Drainage after Endovascular Coiling on Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage［J］.J Korean Neurosurg Soc，2008，43（6）：281－287.

［8］ Linder S，Nowak DA，Rodiek SO，et al.Secondary intracranial hypertension with acute intracranial pressure crisis in superficial siderosis［J］.J Clin Neurosci，2008，15（10）：1168－1170.

［9］ Macdonald RL.Lumbar drainage after subarachnoid hemorrhage：does it reduce vasospasm and delayed hydrocephalus？［J］.Neurocrit Care，2007，7（1）：1－2.

［10］Vilela MD.Delayed paradoxical herniation after a decompressive craniectomy：case report［J］.Surg Neurol，2008，69（3）：293－296.