胸腺瘤外科治疗进展

牛会军 综述，赵云平，蒋耀光审校

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科／全军胸外科研究所，重庆400042）

胸腺瘤较为少见，其发病率为0.15／10万人，但却是前纵隔最常见的肿瘤之一，占前纵隔肿瘤的20%，成人可达50%。由于异位胸腺的存在，约10%的胸腺瘤位于颈部或纵隔的其他区域［1］，手术切除是治疗胸腺肿瘤的重要手段。现将近年有关胸腺瘤外科治疗的进展综述如下。

1 胸腺瘤的组织学分类和临床分期

1.1 胸腺瘤组织学分类 根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）1999年胸腺瘤的组织学分类提出新的组织学分类方法，这种分类方法是以 Müller-Hermelink分类为基础，根据胸腺上皮细胞形态及组织中淋巴细胞与上皮细胞比例进行分类。1994年进一步修订为以下6型：A型由梭形或椭圆形上皮细胞组成，缺乏核异型性，不含典型或肿瘤淋巴细胞；B型由圆形上皮样细胞组成，B型又按照淋巴细胞比例的增加情况进一步分为B1、B2和B3型；AB型为二者的混合表现，与A型类似，但含有肿瘤淋巴细胞；C型表现明显恶性肿瘤细胞学特征，亦称为胸腺癌。A型、AB型为良性肿瘤，B1型为低度恶性，B2型为中度恶性，B3或C型为高度恶性［2-3］。这一分类公布后，已在临床得到广泛应用。尽管WHO分类仍存在一些缺点，但许多临床研究显示，这一分类对预测胸腺瘤的预后有重要意义，也是胸腺瘤患者手术后长期生存的独立因素［4-5］。

1.2 Masaoka临床分期 1994年修订后的 Masaoka临床分期［6］对治疗方式和手术方法的选择以及预后的判定均有重要意义，是影响预后的独立因素。

1.3 组织学分类及 Masaoka临床分期 组织学分类及Masaoka临床分期均是影响胸腺瘤远期效果的独立因素，二者的相关性非常密切。Ströbel等［5］研究认为，80%的A型、AB型、B1型患者为Masaoka分期Ⅰ期或Ⅱ期。在 Margaritora等［7］报道317例胸腺瘤外科治疗后长达35年的随访，证实其远期生存率、Masaoka临床分期与WHO组织学分类有显著的相关性，因而除手术是否完全切除外，应将WHO组织学分类和Masaoka临床分期相结合，对临床治疗和预后的判定具有更重要的价值。

2 临床表现

胸腺瘤多见于成人，青少年较为少见，但亦有发生在婴幼儿的报道。小的胸腺瘤患者可无症状，常于体格检查或其他原因行影像学检查发现前纵隔包块。当肿瘤增大浸润或压迫邻近组织或器官，可有胸痛、心慌、气短、刺激性咳嗽、声音嘶哑或上腔静脉阻塞综合征。胸腺瘤常伴发自身免疫性疾病，以重症肌无力症（myasthenia gravis，MG）最为常见。胸腺瘤有10%～30%伴MG，而MG患者15%～60%伴胸腺瘤。Yu等［8］报道228例手术治疗的胸腺瘤中54.9%合并 MG，Kharnas等［9］报道300例MG中，50%伴胸腺瘤，其他少见的有甲状腺功能亢进、类风湿关节炎、纯红细胞再生障碍、Good综合征（丙种球蛋白缺乏症）等［10-11］，在诊断中应注意约10%的纵隔肿瘤位于前纵隔的其他纵隔区域，甚至表现为颈部包块［1］。

3 胸腺瘤的外科治疗

无远处转移的胸腺瘤一经明确诊断应及时手术治疗，完全切除是长期生存的关键，即使活检证实为 WHO A型病例［12］，亦需要手术切除。目前，手术方式有开放和微创两大类。

3.1 开放手术 MasaokaⅠ、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者可行手术切除，部分Ⅲb和Ⅳa期经放疗、化疗后也可手术。胸骨劈开是胸腺瘤切除的标准径路［13］，但如肿瘤偏向一侧或肿瘤较大亦可设计经胸或其他切口。尽管 Onuki等［14］研究认为，对MasaokaⅠ、Ⅱ期胸腺瘤只作有限的胸腺切除，不必作全胸腺切除，但多数学者主张扩大性胸腺瘤切除。有研究表明，胸腺瘤是多点起源的，有报道非侵袭性胸腺瘤局部切除复发者，也有报道胸腺瘤切除术后发生重症肌无力症，约占胸腺瘤切除病例1%左右，甚至在术后数日发生，说明扩大胸腺切除的必要性，因而要求切除全胸腺和肿瘤［15-17］。

MasaokaⅢ、Ⅳa期的晚期胸腺瘤亦应创造条件，积极手术，争取完全切除，可获得良好的远期效果［18-20］。目前，尚无规范的手术模式，大多是个人的经验报道。Yang等［19］采用扩大全胸腺切除及胸膜外全肺切除治疗MasaokaⅣa期7例，其中5例诊断时胸膜广泛扩散，2例为胸腺切除后复发累及肺及胸膜，无手术死亡病例，4例行新辅助化疗，5例术后化疗，平均生存时间30个月，1例未接受诱导化疗患者术后出现远处转移。Arvind等［20］对胸腺瘤累及上腔静脉或／头臂静脉干行血管重建或修补术，虽然术后无死亡，但出现较多严重并发症，包括需要机械通气2例，移植血栓2例，肾衰及肺炎各1例，所有病例随访18～24个月仍然存活。Gonzalez等［21］采用胸腺切除，上腔及头臂静脉置换（各2例），1例6个月后死亡，3例19～80个月仍存活。完全切除是治疗胸腺瘤的基石，对Ⅲ期及Ⅳ期胸腺瘤术前诱导放疗及术后辅助化疗是影响预后长期生存的重要因素［18］。

3.2 微创胸腺瘤切除 胸腺瘤的微创手术包括经颈、电视胸腔镜辅助（video-assisted thoracic surgery，VATS）和机器人辅助（Robotic）胸腺瘤切除。

3.2.1 VATS胸腺瘤切除 自1990年VATS用于临床以来，发展非常迅速，几乎涵盖所有胸外科疾病，已有较多的用于胸腺瘤切除的报道［22-24］。Agasthian等［24］切除胸腺瘤的直径是1～9cm，平均5cm，为预防肿瘤的破裂和肿瘤的转移，作者采用了改进的no-touch技术。VATS胸腺瘤切除的优点是手术安全可行、出血量少、ICU停留时间短。与开放手术相比，同样能达到肿瘤学治疗的效果，更具有美容的效果，但在开展电视胸腔镜胸腺瘤切除应有胸腔镜胸腺切除的经验。Toker等［25］利用胸腔镜手术的学习曲线研究后，推荐具有70例胸腔镜胸腺切除经验后才做胸腔镜胸腺瘤切除手术。

3.2.2 Robotic手术［26-27］机器人胸腺瘤切除已开始少量用于胸腺瘤切除的报道，其优点与VATS相似。Sivarajah等［27］采用胸腺瘤胸骨劈开术后复发，采用Robotic手术成功。

3.3 胸腺瘤术后的远期疗效 胸腺瘤术后的远期疗效与胸腺瘤的临床分期、WHO组织学分类、是否完全切除及辅助放、化疗密切相关。Margaritora等［7］对317例胸腺瘤手术完全切除占93.1%，手术死亡率及并发症的发生率分别为1.6%和7.6%，5、10、20年存活率分别为89.9%、73.0%及58.6%。术后放疗对Ⅱ、Ⅲ期 胸腺瘤的长期生存是有益的。Wu等［28］报道241例胸腺瘤术后常规行50Gy放射治疗，Ⅰ期10年生存率为87%，Ⅱ期为78.7%，Ⅲ期为57.4%，Ⅳ期为24.3%，除Ⅰ期疗效需进一步研究，术后放疗应作为标准治疗的一部分。Berman等［29］采用完全切除Ⅱ期胸腺瘤患者，37例5 040Gy放疗，25例对照，平均随访52个月，放疗组无1例复发，未放疗组8例复发。Fernandes等［30］研究认为，恶性胸腺瘤的放疗，并不增加因心脏意外死亡率的风险。

胸腺瘤合并MG对手术后疗效的影响各家报道尚不一致。Zieliński［13］研究认为，MG 伴胸腺瘤有别于无胸腺瘤的MG，胸腺瘤伴MG也有别于无MG的胸腺瘤。按WHO分类胸腺瘤伴MG较多的是B2、B1型及AB型。胸腺瘤伴MG的远期疗效优于无MG胸腺瘤，MG伴胸腺瘤的预后较无胸腺瘤的MG差。Kharnas等［9］研究显示，300例 MG中，150例伴胸腺瘤，MG伴胸腺瘤的3、5、10年生存率分别为91.2%、83.4%和72.3%，无胸腺瘤MG远期疗效更好，3、5、10年生存率分别为96.0%、91.6%和87.2%。胸腺瘤的预后与组织学分类及分期密切相关，手术不仅切除了肿瘤，也使MG的病情得到稳定和改善。Yu等［31］研究显示，MG伴胸腺瘤术后似乎更严重，预后也不如不伴胸腺瘤那样乐观，特别是在围术期应尽可能减少肌无力危象，以降低术后死亡。而 Margaritora等［7］报道表明，胸腺瘤伴MG的手术结果无相关性，但长期生存率和无疾病缓解率均有延长。

4 胸腺瘤术后复发的外科治疗

胸腺瘤完全切除术后复发率为5%～50%，胸膜是最常见的复发部位［32］。Margaritora等［7］研究结果显示，317例胸腺瘤术后42例复发，其中59.5%在胸膜，其他部位如纵隔、肺，均可见到，远处转移低于5%，复发多在若干年后。Yano等［33］研究显示，24例胸腺瘤术后复发时间为11.6～109.6个月，平均（36.4±25.7）个月。对胸腺瘤复发病例，如果病变局限，应尽可能争取手术治疗，完全切除可获得很好的治疗效果，配合放疗、化疗，甚至其远期效果可与第一次手术相当。目前，对胸腺瘤复发的外科治疗尚无规范化的模式，胸膜复发者可行广泛胸腺切除，累及肺者，可行胸膜肺切除，累及上腔静脉者可连同肿瘤及上腔静脉重建或修复。Yang等［19］报道7例整块扩大胸腺切除及胸膜外全肺切除治疗Ⅳa期病例中，2例为复发，术后2年随访均存活。Belcher等［34］报道诱导化疗，减肿瘤细胞负荷手术（cytoreductive surgry），术中胸腔内用10%聚维酮碘40～41℃高温胸腔内灌洗治疗Ⅳ期或复发性胸腺瘤5例中，平均随访16个月，除1例14个月无肿瘤复发死亡外，其余均生存，认为这种多模式的治疗是安全、有效的。Lococo等［35］报道1例恶性胸腺瘤术后6年右胸膜复发，再次手术，前后行7次手术，患者21年仍存活，对不能手术的胸腺瘤复发患者，可采用放、化疗为主的多种方法治疗。

胸腺瘤是前纵隔常见的肿瘤，应及时手术治疗，胸骨劈开是标准的手术路径。MasaokaⅠ、Ⅱ期亦可采用电视胸腔镜行胸腺瘤切除，Ⅲ、Ⅳa期手术前后放、化疗可提高切除率和远期疗效。完全切除、WHO组织学分类、Masaoka临床分期、化疗和放疗是影响远期效果的独立因素。对术后复发、病变局限的患者应争取以手术完全切除为主的多模式治疗，甚至可能获得与第1次手术效果相当的良好结果。

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