血浆置换联合血液灌流吸附治疗肝肾综合征的观察与护理

甘 娜，牟 静，张安林 （荆州市第三人民医院肾内科，湖北 荆州434000）

肝肾综合征 （HRS）又称功能性肾功衰，是各种晚期肝硬化的最常见并发症之一，其死亡率高达90%以上［1］，目前尚无有效的治疗方法。我科2009年4月至2012年8月采用血浆置换联合血液灌流吸附治疗20例HRS患者。现将临床效果观察和护理体会报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2009年4月至2012年8月收治的因各种原因导致的肝肾综合征患者20例，其中男13例，女7例。年龄最小44岁，最大78岁，平均年龄为50.4岁。全部患者入院时均伴有腹胀、乏力、重度黄疸。其中2例合并肝性脑病，肺部感染3例，腹部感染2例，均排除有高血压、糖尿病等病史。诊断符合国际腹水协会对HRS的诊断标准［2］。

1.2 治疗方法

常规给予人血白蛋白、新鲜血浆、保肝、防治感染，纠正水、电酸碱平衡等基础治疗，同时采用PE联合血液灌流吸附治疗。在心电监护下行股静脉置管建立血管通路，使用德国贝朗CRRT血液净化装置及配套的模式血浆分离器。遵医嘱每次分离血浆量为2500～3000ml，血流量为80～100ml／min，血浆分离速度为血流速度的25%～30%，并补充等量新鲜冰冻同型血浆，同时进行血液灌流。同时根据凝血酶原时间应用肝素，如出血倾向较重患者采用无肝素法，每隔3d治疗1次，根据病情决定治疗次数。

1.3 统计学分析

2 结 果

采用血浆置换联合血液灌流吸附治疗后，患者临床症状均有不同程度的改善，血清钾、BUN、CR、TBIL、ALT明显下降，血清钠、ALB上升。20例患者中显效10例，有效8例，无效2例，总有效率为90%。

3 护 理

3.1 心理护理

HRS患者大多病情危重，通常会产生焦虑、烦躁不安、恐惧心理，加之血浆置换联合血液灌流吸附治疗是一项新的治疗方法，患者及家属易存在怀疑和期望值过高心理。因此治疗前应向患者及家属详细介绍血浆置换联合血液灌流吸附治疗的目的、方法、操作程序和注意事项等，使患者以积极的心态主动配合治疗。

3.2 血管通路的护理

建立一个有效的血管通路是保证血浆置换联合血液灌流吸附治疗顺利进行的首要条件。因股静脉血流量充足，置管操作简单，致命性的并发症较罕见。因此我们采用股静脉穿刺插入双腔管，置管成功后，用缝线固定，防止导管脱出，并用3M透明无菌敷料固定，注明穿刺时间，每2～3d更换敷料1次，并检查导管是否通畅。如敷料污染及时更换，穿刺时尽量避免重复穿刺。治疗过程中，密切注意保持管道通畅，对躁动不安的患者适当给予约束，避免因剧烈活动使导管受挤压变形、折断、脱出。

3.3 病情观察

治疗过程中严密观察患者神志及生命体征的变化，每30min测量生命体征1次，并记录好各项参数。尤其要注意血压的变化，因灌流时体液循环量过多，极易发生不同程度的血压下降，前期控制血流量50～80ml／min。出现血压低时，应立即减慢血流速度，去枕平卧或头低脚高位，必要时补充高渗液体等增加血容量。如治疗过程中患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所致，可遵医嘱给予静脉注射地塞米松、吸氧等处理，一般不需终止灌流。

3.4 饮食护理

应严格控制蛋白质的摄入，给予低盐、优质蛋白、高维生素、清淡易消化的食物，避免粗糙及刺激性食物，以流质或软食为主。

3.5 预防感染

因肝肾综合征患者大多病情重、机体免疫功能低下，静脉置管易引起相关感染。因此，置管时医护人员应严格执行无菌操作，并保持穿刺部位清洁干燥，尤其避免尿液污染穿刺部位，如有污染应随时更换敷料。同时应加强基础护理，保持病房干净整洁，按时开窗通风，同时注意给病人保暖。病室可用循环风紫外线消毒器消毒，30min／次，2～3次／d；地面及物体表面用含氯1000mg／L消毒剂擦拭，如地面有污染应随时擦拭，抹布必须做到一床一巾一消毒。严格控制探视时间，减少病房人流量，以避免各种感染的发生。

3.6 健康指导

肝肾综合征患者的病程长，大多经过多种治疗，但病情又难以根治。指导患者建立良好的健康行为，保持充足的休息和睡眠，防止劳累，生活规律，合理安排好日常起居。同时告知患者和家属疾病注意事项及定期复查的重要性和必要性，指导常用药物的使用方法、不良反应及注意事项。

4 小 结

目前国内外在治疗HRS患者方面进行了大量的探索，血浆置换是我国目前应用最为广泛的人工肝治疗方法，其作用机制主要是应用机械性血液净化原理，吸附体内的一些致病因子，同时用新鲜冰冻血浆补充凝血因子、调理素等活性物质，改善和恢复患者的中毒症状、生化指标，改善肾功能衰竭等并发症，增强疗效［3］。20例HRS患者经过血浆置换联合血液灌流吸附治疗后，临床症状均有不同程度的改善，精神好转，血清钾、BUN、CR、TBIL、ALT明显下降，血清钠、ALB上升。患者住院时间缩短，治疗方法安全。在治疗中护理工作至关重要，密切观察患者的病情变化，血管通路的护理、基础护理、饮食指导、心理护理均是保障治疗能否顺利完成的重要因素。