年龄相关性黄斑变性辨证分型

刘嘉立

(上海市中医医院,上海 200071)

年龄相关性黄斑变性(AMD)，是一种与年龄增长相关性极强的黄斑疾病，是由视网膜色素上皮细胞和视网膜退行性变引起的眼底进行性病变，可导致不可逆性视力下降或致盲[1]。随着人口老龄化和环境因素的恶化，其发病率在逐年攀升[2]。中医药治疗本病具有一定优势和特色，对其病因病机有了很多新的认识，在辨证分型方面具有独特的见解。综述如下。

1 脏腑辨证

AMD在中医眼科学属“视瞻昏渺”“视直如曲”等病证范畴。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注与目而为之精。”明确指出了眼与脏腑关系密切。

1.1 脾与AMD的关系 黄斑属于足太阴脾经:其一，脾主黄色，黄斑部在无赤光眼底镜下或离体眼球上呈淡黄色；其二，中医学认为中央为土属脾，黄斑在视网膜正中，故属脾经。李东垣《兰室秘藏》曰：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾为诸阴之首，目为血脉之宗……故脾虚者，五脏六腑之精气皆失所司，不能归明于目”。

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾升胃降，纳运相得，化生并输布精气于目窍，则目视精明。如脾胃虚弱，精气生化乏源，气血不能上荣于目，黄斑失养，则可出现黄斑色素紊乱、中心凹反光消失，症见视物模糊，并伴有头晕耳鸣、腰膝酸软、双目干涩等。据此，陆萍等[3]通过柔肝健脾、滋阴养目方治疗肝郁脾虚之AMD。庄曾渊[4]通过分期辨证认为AMD早期表现为黄斑区组织退变，出现玻璃膜疣，伴有神疲乏力,纳少便溏，食后腹胀者属脾气虚，当以参苓白术散益气健脾；王跃进[5]通过使用健脾化瘀汤治疗脾虚血瘀之AMD,以达到健脾、化瘀、散结、明目的作用。脾虚则后天失养，脾失健运则水湿内停，聚而成痰，故刘玲等[6]用加味生脉散治疗脾虚痰郁之AMD以健脾养阴，化痰散结。因此认为，黄斑变性多与脾的运化功能失调关系密切，在脾虚同时，可伴有肝郁、痰湿、血瘀之征。

1.2 肝与AMD的关系 目为肝之窍，肝受血而能视，虽然五脏六腑之精气皆上濡于目,但以肝血的濡养最为重要[7]。肝为血海，精血互生。肝经上连目系。老年体衰,肝肾不足，精血亏虚，黄斑失养，则发生老年性黄斑变性。

1.3 肾与AMD的关系 肾为先天之本，肾藏精，受五脏六腑之精而藏之，只有肾精充足,五脏六腑之精气才能上注于目,而目视精明[8]。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾为先天之本，精充目明，人的衰老与肾精匮乏密切相关，故传统中医学理论认为年龄相关性黄斑变性多责之于肾脏的虚衰。

肝主藏血，且肝肾同源，精血互生，具有储藏血液和调节血量的功能。中医学认为，年龄相关性黄斑变性属内障范畴，而内障属于瞳神疾病，瞳神与肝肾密切相关。肝与肾关系密切，肾藏精，肝藏血，精与血二者相互为用，相互滋生，故有肝肾同源之说，因此应当肝肾同治。朱丹溪在《阳有余阴不足论》中指出：“年至四十，阴气自半”，可见年老体衰，肝肾阴虚，乃黄斑变性之本。推测视网膜色素上皮萎缩、功能衰退，玻璃膜疣形成，与肝肾阴虚、瞳神失养密切相关。治宜滋补肝肾,益精明目。申进亮[9]认为干性黄斑变性多因人步入老年之后，各个脏器的功能逐渐减退，肝肾亏虚，气血虚弱，津液干涸，精气不足，眼目失于养护，造成视力缓慢下降。肝肾亏虚者应用驻光汤或明目地黄丸治疗。综上可知，中医认为肝、脾、肾三脏功能失调与AMD发病机制相关较甚。

2 气血辨证

《灵枢·决气》中指出：“缘气为血帅，气行则血行，气滞则血郁也，气虚气脱者，目不明。”说明气血不和是导致黄斑变性“目不明”病变的主要病因。因气虚、血虚形成血脉空虚或血流不畅，甚者发生血瘀；或气虚无以运血，视网膜失养，视网膜脉络自救，从而发生血络丛生，变生新生血管。气虚不足以推动血行，瘀血阻滞而出现黄斑区出血。

《景岳全书·杂证谟·血证》认为：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则无以存。”张景岳据此进一步指出：“故治血证须知其要，而动血之由，惟火与气耳。故察火者但察其有火无火；察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”明确地说明了血证的原因无非是“火盛”或“气伤”两方面[10]。

《内经》中云：“气血不和，百病乃变化而生”。目之所以能够视万物，全赖于气血调和。故唐由之[11]认为气虚、血虚、气滞、血瘀均能导致该病的发生。在治疗上将“气血理论”应用于临床，治疗从调理气血的关系入手，既重视凉血止血、活血、养血，又不忘补气、行气，固肾明目。最终达到气血调和，脉道通畅，目视睛明的目的，并结合眼底表现进行微观辨证。认为早、中期以阴虚火旺型和瘀血内阻型为主，晚期以痰瘀互结型为主。

3 虚实辨证

庄曾渊[4]认为，在老年性黄斑变性晚期，脉络膜新生血管形成，见黄斑出血及渗出，其病以脾、肝、肾虚为本，或合并瘀、痰或湿为标，但其本质是因虚所致，故为本虚标实之证。治疗当以“标本兼治、扶正祛邪”为原则，或滋阴降火，或利湿化痰，或活血化瘀，或软坚散结为治。在AMD早期主要以虚证多见,肝血虚全身表现为头晕耳鸣、肢体麻木，治以养血补肝，用补肝散加味；肾阴虚表现为腰膝酸软、健忘迟钝，治以补肾益精，用六味地黄丸和七宝美髯丹；脾气虚表现为神疲乏力、纳少便溏，治以益气健脾,用参苓白术散加减。AMD晚期表现为血证，心肝火旺表现为心烦易怒、口干口苦，治以清火止血，用知柏地黄汤和十灰散；瘀血阻滞表现为反复出血、日久成块，治以行气活血利水，用血府逐瘀汤；痰瘀互结表现为头晕胸闷、痰多咳嗽，治以化痰祛瘀，用活络通瘀，化痰散结药。

综上所述，年龄相关性黄斑变性是眼科一种常见致盲性眼病，并发症较多，西医尚无理想的治疗方法，中药治疗此病具有很好的疗效，但是关于中药对此病的作用机理研究较少，在今后的工作中应当进一步深入研究对AMD的病因、病机及中药治疗机制。

[1]刘红宇.中医药治疗年龄相关性黄斑变性的研究概况[J].亚太传统医药,2011,7(2):162-163.

[2]Wang Y,Wang V M,Chan C C.The role of anti-inflammatory agents in age-related macular degeneration treatment[J].Eye,2011,25:127-139.

[3]陆萍,邹菊生,阮雯洁,等.柔肝健脾、滋阴明目法治疗萎缩性老年性黄斑变性的随机对照临床研究[J].上海中医药杂志,2012,46(6):71-73.

[4]张红,庄曾渊.庄曾渊分期辨证治疗老年性黄斑变性经验[J].中国中医眼科杂志,2011,21(2):104-105.

[5]王跃进.健脾化瘀汤治疗老年性黄斑变性44例[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(13):44-44

[6]刘玲,钟瑞英,于蓝.加味参脉散治疗萎缩型老年性黄斑变性152例[J].光明中医,2012,27(4):706-707.

[7]李波,张波涛,李传课,等.滋阴明目丸治疗湿性老年性黄斑变性的临床观察[J].中国中医眼科杂志,2007,17(6):311-314.

[8]焦乃军.针刺治疗老年性黄斑变性疗效观察[J].中国针灸,2011,31(1):43-45.

[9]申进亮.驻光汤治疗干性老年性黄斑变性100例[J].陕西中医,2011,32(4):458,461.

[10]王莉,梁凤鸣,韦芳宁,等.年龄相关性黄斑变性的辨证论治探讨[J].新中医,2011,43(1):9-10.

[11]周尚昆,钟舒阳,王慧娟,等.唐由之治疗湿性老年黄斑变性经验[J].辽宁中医杂志,2011,38(1):34-35.