补肾活血法预防宫腔镜电切术后宫腔黏连

亢雪峰

(广州中医药大学附属中山医院，广东 中山 528400)

子宫纵隔是子宫先天发育过程中，腔化不全的表现，最多见的子宫畸形并且妊娠结局最差。据统计，子宫纵隔导致的妊娠失败率可高达85%～90%。而宫腔黏连又称为子宫腔黏连综合征(IUA),是指因外伤、继发感染等原因造成的子宫腔道，包括子宫腔、子宫峡部和子宫颈管的黏连。笔者对经宫腔镜检查确诊为子宫纵隔及宫腔黏连的患者28例，采用宫腔镜电切术,术后在口服戊酸雌二醇的基础上，予补肾活血类中药治疗3个月，取得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 选择2006年7月-2012年10月在本院妇科就诊的子宫纵隔及宫腔黏连的患者28例，年龄23～38岁,平均33.6岁，流产次数1～7次，病程3个月～5年。均无其他合并症，基础体温为正常的双相体温，内分泌激素均在正常范围内，术前经结核菌素试验排除生殖器结核，且进入本研究前1个月内未进行同类中药或激素治疗。

1.2 诊断标准 1)宫腔镜下宫腔黏连诊断标准[1]：Ⅰ度：宫腔多处有纤维膜样黏连带，两侧宫角及输卵管开口正常；Ⅱ度：子宫前后壁之间有致密的纤维黏连，两侧宫角及输卵管开口可见：Ⅲ度：纤维索状黏连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；Ⅳ度：纤维索状黏连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；Ⅴ度：黏连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄或黏连带致宫腔完全消失。2)宫腔镜下子宫纵隔诊断标准[2]：宫腔的中央见到纵隔壁及2个长圆筒状对称的宫腔，而且这2个子宫腔都是以输卵管口为顶点，纵隔长度超过1.5 cm。

2 治疗方法

所有患者均施行宫腔镜电切术，术中放置同型“宫”型节育器1枚，术后口服相应剂量的戊酸雌二醇治疗，在此基础上，服用补肾活血类中药(菟丝子15 g，覆盆子15 g,赤芍10 g，丹参10 g，桃仁6 g，红花6 g，杜仲15 g，紫河车15 g，川牛膝15 g，益母草15 g，甘草5 g)，1剂/d。水煎至200 mL，100 mL/次。早晚各服1次，经期不停药，共3个月。根据患者临床症状、舌脉等随症加减：阴虚内热者加黄芩、生地黄以清热养阴，素体阳虚形寒怕冷，夜尿频数者加益智仁、淫羊藿、覆盆子以温肾助阳，气虚者加黄芪、党参，血虚者加当归、鸡血藤。

3 结果

3.1 疗效标准 痊愈：月经恢复，由无到有，由少到多，宫腔形态正常，宫腔镜下见双侧宫角与输卵管开口；有效：月经恢复，但月经量仍少，宫腔形态基本恢复；无效：月经未恢复，术后宫腔再黏连[3]。

3.2 结果 口服戊酸雌二醇及补肾活血类中药3个月后，再次行宫腔镜检查,24例月经恢复正常，宫腔形态正常，痊愈率85.71%；3例月经恢复，宫腔形态基本恢复，但月经量稍少；1例无效，术后宫腔再黏连，但黏连程度较术前明显减轻(Ⅳ度变为Ⅱ度),总有效率达到96.43%以上。其中有生育要求者19例，成功妊娠至足月分娩的13例，妊娠失败率为31.58%。

4 讨论

据文献[2]报道，子宫纵隔切除术后成功妊娠率为29%～72%;宫腔镜电切术后黏连复发率在3.1%～23.5%，在重症黏连病例复发率更高20%～62.5%，宫腔黏连所致不孕患者宫腔镜手术后妊娠率为34.9%～62.0%，而重度黏连患者妊娠率只有20.0%～43.3%。笔者在对28例子宫纵隔及宫腔黏连患者临床治疗中，宫腔镜手术按照常规手术操作步骤进行，所有患者术后均服用相应剂量戊酸雌二醇加补肾活血类中药治疗，促使子宫内膜增生，预防宫腔黏连的发生，取得了较好的疗效，总有效率达到96.43%以上。其中有生育要求者19例，妊娠失败率为31.58%。

宫腔镜电切术是将宫腔内多余的纵隔及各种纤维黏连带切除，恢复宫腔形态，但术后组织创面在修复过程中因炎性渗出、细胞增殖而形成肉芽组织，胶原沉积，逐渐发展再形成黏连。同时子宫内膜受损后，导致雌激素应答不足，这种低雌激素状态也可能促进黏连的再次形成。传统医学认为，子宫纵隔患者乃先天禀赋不足，精亏血少；宫腔黏连的本质乃为各种原因(如刮宫、宫腔镜手术损伤肾气；产后胞脉空虚，邪气乘虚而入等)导致气滞血瘀，胞宫瘀阻。其主要病机为肾虚精血不足，血瘀气滞，冲任失调，属本虚标实之证。治当补肾活血，化瘀调经。方中菟丝子、覆盆子补肾益精共为君药；丹参、赤芍、桃仁、红花活血化瘀调经共为臣药；杜仲补肝肾,强筋骨,健腰膝，可缓解术后患者腰痛等症状，紫河车为血肉有情之品，补肾益精，养血益气，川牛膝加强补肾阴肾阳之功，益母草苦泄辛散，主入血分，善活血调经，祛瘀通经，为妇产科要药，共为佐药；甘草调和诸药为使。结合现代药理研究，认为其功效：1)有可能提高机体体液免疫功能，减少电切术后宫腔创面的渗出，起到抗炎、缓解术后腰痛等不适；2)有可能提高机体细胞免疫力，提高NK细胞活性，抑制多种致病菌的生长，减少术后感染的发生，提高临床疗效；3)有改善盆腔微循环的作用，可提高子宫内膜的血流灌注，使子宫内膜动脉血管尽快修复缺损；4)该类中药具有类似内分泌激素样作用，能改善低雌激素环境，内环境得到改善，子宫内膜得以生长和修复，从而增加月经血量，防治宫腔黏连的发生。

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