儿童陈旧性孟氏骨折30例临床分析

丁 盛，杨彦才，徐 振，朱 诚，林 立，徐光伟，王松克

新鲜孟氏骨折(monteggia骨折)大部分复位后均较稳定，预后良好;但陈旧性孟氏骨折在成人为改善功能或增进美观而采用桡骨小头切除术，在儿童只能采用手术治疗。我院自2000年1月～2011年12月采用尺骨截骨环状韧带修补治疗儿童陈旧性孟氏骨折30例，结果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组30例，男性20例，女性10例;年龄3～16岁，平均7.2岁。左侧17例，右侧13例。伤后3～4周14例，伤后4周～3个月11例，伤后3个月以上5例。根据Bado分型:Ⅰ型15例，Ⅱ型7例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。合并桡神经深支损伤5例。其中早期误诊8例，漏诊3例，非手术治疗失败12例。就诊时尺骨均已畸形愈合，桡骨小头向前方脱位17例，向前外侧脱位4例，无尺神经受损体征。

2 手术方法 取Boyd手术切口，从肱骨外上髁至尺骨鹰嘴，沿尺骨嵴向下至尺骨中上1/3，显露尺骨近端后，根据术前尺骨成角角度行尺骨截骨矫正后再行钢板固定。如就诊时间晚而尺骨短缩明显则行尺骨大斜面截骨延长并钢板螺丝钉内固定。探查肱桡关节，彻底清除妨碍复位的瘢痕、结缔组织、碎骨片等，直视下复位桡骨头。尽量修复环状韧带，如环状韧带残端与瘢痕组织无法修补时，则可从前臂肌肉表面游离1个宽1.3cm、长11.5cm的筋膜条，保留其近端附着于尺骨上，把筋膜条从尺骨的桡侧切迹和桡骨结节之间穿过，绕过桡骨颈拉紧后其近端用不可吸收缝线间断缝合，或从肱三头肌腱的外侧游离长8cm、宽lcm的筋膜条，保留其远端附着于桡骨颈邻近的尺骨上，将筋膜条从内向外绕过桡骨颈，通过预制在尺骨上的骨孔，将末端与近端拉紧缝合。桡骨头复位后仍不稳定者，可用细克氏针(直径1.5～2.0mm)经肱骨小头通过肱桡关节进入桡骨头。

3 术后处理及康复 患儿术后应用石膏将肘关节固定于屈曲90°，前臂中立或旋后30°位，3周时拔除克氏针;肱桡关节固定约4周，4周后拆除石膏并进行功能锻炼。石膏固定时间没有统一标准，一般为2～4周。肘关节屈伸和旋转功能由尺肱关节、肱桡关节、尺桡关节共同协调完成，术后加强康复训练非常重要。功能训练时应主动运动和被动运动相结合，动和静相结合，先加强肌肉收缩，定时做指头屈伸和握拳运动，2周后行肩关节自由活动。有神经损伤者，术后使用促进神经功能恢复的药物1～2个疗程，每疗程10～14d。

4 结果 术后随访1～4年，平均2.2年。根据Mackay［1-2］疗效评定标准:优20例，良7例，差3例;优良率90%。3例差者均为就诊时间晚分别为受伤后1～2年，均有明显的屈肘和前臂旋转障碍。

讨 论

儿童陈旧性孟氏骨折主要因误、漏诊和治疗不当所致［2］，分析其原因为:(1)临床医生只注意到骨折较明显的症状和体征而忽略了全面查体，对桡骨小头脱位的症状和体征未引起足够的重视;患儿就诊时查体时不予配合，以致漏诊或误诊。(2)X线投照角度不同，桡骨小头脱位表现不明显;儿童骨骼结构特殊，临床症状一般较轻微，易疏忽，或因桡骨头骺二次骨化中心未出现，X线检查不易发现桡骨头半脱位。检查时应注意:(1)凡有明显重叠或成角移位的尺骨上中段骨折，X线片必须包括肘腕关节，以免遗漏桡骨头脱位。正常桡骨头与肱骨小头相对，桡骨干纵轴线向上延长一定通过肱骨小头的中心。(2)认真阅读X线片，出现桡骨干纵轴线正位向外，侧位向前或向后偏移，应诊为桡骨小头脱位。(3)即使在标准肘关节正侧位X线片上也没有桡骨小头脱位的表现，但只要在查体中发现桡骨头处压痛，被动旋转前臂时桡骨头处疼痛明显，也应该按照桡骨头脱位处理［2］;如果X线片上仅有尺骨上中段骨折而无桡骨头脱位者，应详细询问病史，认真检查桡骨头处有无压痛;由于伤后的活动或检查桡骨头脱位已自动还纳者，亦应按孟氏骨折处理。(4)对于闭合复位外固定的病例，为了及时发现再脱位或半脱位，复位3～4d及7～10d各摄片1次，注意尺骨骨折有向桡侧成角倾向及桡骨头有无再脱位，发现后应立即纠正，若外固定松动应及时调整。

儿童陈旧性孟氏骨折手术治疗基本原则为尺骨畸形矫正、桡骨头复位和环状韧带重建［2］。治疗中环状韧带修复重建需移植前臂深筋膜条或阔筋膜，且应在尺骨截骨矫形固定后进行，但环状韧带重建效果及是否需要重建还存有争议［3-4］。我们认为重视尺骨的矫形与准确固定，同时修补环状韧带，不能修复者重建环状韧带，可较好地维持桡骨头复位位置。如桡骨头复位后仍不稳定者，可用克氏针经皮、经肱骨小头通过肱桡关节进入桡骨头，固定和维持桡骨头的复位，术后效果亦满意。当病程＞4周，环状韧带与瘢痕组织的黏连难以分离时，可将其视为一个整体加以设计分割，作为修复环状韧带的材料。如残存环状韧带无法利用，应向远端延长切口，取前臂背侧深筋膜条从桡骨颈后外侧经桡尺关节穿出后与残存环状韧带起始部或尺骨骨膜缝合，重建环状韧带。刚建好的环状韧带还缺乏坚韧性，因此必须临时固定肱桡关节，最好选择直径1.5mm的克氏针经肱骨小头和桡骨小头凹固定。临床上固定肱桡关节4周后，适当功能锻炼，未发现肘关节僵硬。关于桡骨头脱位并发的桡神经深支麻痹，常规行神经探查并无必要。因为这种情况大多数系脱位的桡骨头对该神经的顶压、导致Frohse腱膜弓紧张，从而对该神经产生卡压所致［4］。创伤时间在3个月以内的可在术中不作常规探查，以减少手术创伤及黏连的发生。但时间较长而未能恢复者，应予以探查松解，以免引起瘢痕压迫。本组有桡神经症状的5例患儿均在3个月之内就诊，均未作神经探查，在显露肱桡关节的过程中如桡神经嵌压夹其中(本组有1例)，即予游离、松解之。所有患儿术后4周～3个月神经症状恢复良好。

因此，儿童陈旧性孟氏骨折，越早治疗效果越好，时间越长尺骨鹰嘴与肱骨鹰嘴窝的对应关系越差，对肘关节的影响也越来越重，同时影响到桡骨的发育及肱桡关节的活动。

［1］ Rang M，Pring ME，Wenger DR.Rang＇s Children s fractures［M］.3rd ed.Philadelphia:Lippineott Williams＆Wilkins.2005.

［2］冯建威，赵汉民，李志军.陈旧性孟氏骨折的手术治疗I临床体会［J］.中国医药导报，2009，16(6):227.

［3］姚杰，张亚鹏，袁毅，等.尺骨近端截骨锁定钢板内固定术治疗儿童陈旧性孟氏骨折10例［J］.江西医药，2012，47(1):48-49.

［4］曾裴，杨建平，任秀智，等.儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2012，32(5):457-461.