急性冠脉综合征患者PCI术围术期心肌损伤及速效救心丸的干预作用1）

郁怡婷，刘永明，郭 蔚，戎靖枫，沈智杰，陈铁军，王肖龙

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是临床上的危急重症，发病率和死亡率很高。虽然经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）手术广泛开展，为急性冠脉综合征的治疗打开了新局面。但PCI手术带来的围术期心肌损伤、心肌梗死，又会增加患者的死亡率［1］。本研究通过术前、术后服用速效救心丸，观察急性冠脉综合征患者PCI术围术期心肌损伤及速效救心丸的干预作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年11月—2012年4月上海中医药大学附属曙光医院ACS患者60例，随机分为治疗组和对照组，每组30例。

1.2 治疗方法 对照组术前予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg负荷剂量；随后行早期PCI术；术后阿司匹林片100 mg，氯吡格雷75 mg，阿托伐他汀钙片20 mg，β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物根据患者临床情况给予相应剂量。治疗组在标准治疗基础上，围术期给予速效救心丸。术前2 h，15粒，顿服；术后，15粒，1日3次。两组既往均未服用过速效救心丸，观察期间不给予任何其他中药治疗。

1.3 冠状动脉造影［2］所有病例均为首次行冠脉造影，使用数字减影心血管造影系统，以JUDKINS法，多体位造影电影记录，左冠一般5个体位，右冠一般3个体位。冠状动脉病变由3位介入医师确定，包括至少1名主任医师及1名或2名主治医师。所有ACS患者均于确诊后行早期PCI术，PCI成功定义为术后残余狭窄＜30%。

围术期心肌损伤及心肌梗死定义：PCI术前心肌酶正常者，术后心肌细胞损伤标志物超过正常上限值的99%，被定义为围术期心肌损伤；心肌细胞损伤标志物升高超过正常上限值的3倍以上，定义为PCI相关围术期心肌梗死［1］。另外，术后心肌细胞损伤标志物异常者，术后较术前升高99%，定义为围术期心肌损伤；升高3倍以上者，定义为PCI相关围术期心肌梗死［1，3-5］。

1.4 西医诊断标准 高血压诊断标准参照2010年《中国高血压防治指南》［6］。高脂血症诊断标准参照中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会的2007年《中国成人血脂异常防治指南》［7］。糖尿病标准参照2010年《中国糖尿病防治指南》［8］。ACS标准参照1979年国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》及2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制订的《不稳定型心绞痛诊断和治疗指南》［9］。

1.5 生化检测 两组患者分别于PCI术前、术后8 h、术后24 h，采集空腹肘静脉血3 m L，20 min内分离血清，置于-80℃冰箱保存待测。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）检测试剂盒购于贝克曼公司（美国），采用速率法测定，肌钙蛋白（TnI）检测试剂盒购于贝克曼公司（美国），采用免疫放光法测定，严格按说明书操作。

1.6 C反应蛋白（CRP）测定 两组患者分别于PCI术前、术后8 h、术后24 h，采集空腹肘静脉血3 mL，透射免疫比浊法测定CRP，试剂盒由北京九强生物技术有限公司提供，严格按试剂盒说明书由专人统一操作。

1.7 统计学处理 采用SPSS统计软件，计量资料以均数±标准差±s）表示，组间变量分析正态分布采用t检验，偏态分布采用秩和检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基础资料比较 两组患者一般情况及临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1、表2。

表1 两组一般情况比较

表2 两组ACS患者冠脉病变及介入治疗情况的比较

2.2 ACS患者早期PCI术后围术期心肌损伤水平及回落情况两组术前心肌损伤标志物水平比较无统计学意义。研究发现对照组术后8 h CK、CK-MB、TnI水平均较术前升高（P＜0.01）。至术后24 h，CK、CK-MB、TnI逐渐回落，但仍停留在较高水平，且仍较术前高（P＜0.05或P＜0.01）。详见表3。

2.3 速效救心丸干预对ACS患者早期PCI术后围术期心肌损伤水平及回落的影响 速效救心丸治疗组术后8 h CK、CK-MB水平无明显改变，TnI水平升高（P＜0.05）。至术后24 h，CK、CK-MB、TnI进一步回落。治疗组和对照组相比较，治疗组术后8 h CK、CK-MB、TnI均明显低于对照组（P＜0.01）。而术后24 h CK、CK-MB、TnI也明显低于对照组（P＜0.01）。详见表3。

表3 两组ACS患者的心肌损伤标志物的比较±s）

表3 两组ACS患者的心肌损伤标志物的比较±s）

组别 n CK（U／L） CK-MB（U／L） TnI（μg／L）治疗组 术前30 161.5±77.5 16.9±7.2 0.5±0.3术后8 h 30 166.8±76.53） 16.5±9.33） 2.0±1.81）3）术后24 h 30 116.6±55.21）3） 9.8±7.43） 0.2±0.33）对照组 术前 30 152.0±56.8 17.3±9.9 0.4±0.5术后8 h 30 403.1±205.82） 38.0±23.92） 5.3±2.62）术后24 h 30 249.5±211.31） 25.4±9.21） 2.7±1.82）与同组术前比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与对照组同时间比较，3）P＜0.01

2.4 速效救心丸早期干预对ACS患者早期PCI术后围术期心肌损伤及心肌梗死发生率的影响 治疗组围术期心肌损伤标志物升高者共15例，其中符合围术期心肌梗死诊断标准者8例；对照组围术期心肌损伤标志物升高者20例，其中符合围术期心肌梗死诊断标准者15例。治疗组围术期心肌损伤及心肌梗死的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。治疗组围术期心肌损伤标志物升高者共9例，其中符合围术期心肌梗死诊断标准者2例；对照组围术期心肌损伤标志物升高者22例，其中符合围术期心肌梗死诊断标准者9例。治疗组围术期心肌损伤及心肌梗死的发生率明显低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。详见表4。

表4 两组ACS患者围术期心肌损伤和心肌梗死的情况比较 例（%）

2.5 速效救心丸干预对ACS患者CRP的影响（见表5）

表5 两组ACS患者CRP的比较±s） mg／L

表5 两组ACS患者CRP的比较±s） mg／L

组别 n 术前 术后8 h 术后24 h治疗组30 13.0±25.9 3.5±16.6 1.5±20.2对照组 30 16.3±25.0 9.7±25.7 1.0±27.2注：两组比较，P＞0.05。

3 讨 论

据《2010年中国心血管病报告》，与2002年相比，2008年我国城市地区冠心病（CHD）死亡率上升2.31倍，农村地区上升1.88倍［10］。CHD是人类最常见的死亡原因之一，被称为人类健康的“第一杀手”，这一疾病引起了中西医学界共同的关注。

急性冠脉综合征是临床上的危急重症，患者的发病率和死亡率很高。虽然PCI手术的广泛开展为ACS的治疗打开了新局面。但PCI手术导致的围术期心肌损伤、心肌梗死，即便很多患者并没有症状，也没有心功能障碍，但轻微的CK-MB升高也会增加患者的死亡率［11］。

本研究结果显示ACS患者PCI术后存在心肌损伤，术后8 h的CK、CK-MB、TnI较术前分别增高了2.65倍、2.20倍、1 3.25倍，术后24 h的CK、CK-MB、TnI较术前分别增高了1.64倍、1.47倍、6.75倍。另外，根据目前围术期心肌梗死的定义，心肌损伤的发生率为66.7%～73.3%，梗死发生率30.0%～50.0%，和既往文献报道相似［3］。

如何减轻ACS患者早期PCI术的心肌损伤，减少ACS患者围术期心肌损伤和心肌梗死的发生率，是所有介入医生非常关注的问题。尽管在围术期进行充分的抗血小板及抗栓治疗，提高介入操作水平，对改善PCI围术期的心肌损伤及梗死具有积极的意义。然而，对于PCI围术期的心肌损伤及梗死药物治疗相关问题仍然存在许多不确定性，发生率仍然居高不下。

本研究在ACS患者PCI术前、术后给予速效救心丸，研究结果发现与术前相比，速效救心丸干预组术后8 h心肌损伤标志物的水平并未明显升高。而至24 h，患者的心肌损伤标志物的水平进一步下降，明显低于术前水平。根据PCI围术期的心肌损伤及梗死的诊断标准，速效救心丸干预组心肌损伤的发生率为30.0%～50.0%，梗死发生率6.7%～26.7%，这一结果也明显低于对照组。

此外，本研究也比较了TnI和CK-MB作为围术期心肌损伤、心肌梗死的诊断指标的差别，如文献所示，TnI较CK-MB更敏感，以CK-MB为诊断标准，差异更具显著性。

速效救心丸主要适用于冠心病、高血压等疾病的治疗，临床疗效确切，而且长期服用安全可靠。PCI术后的围术期心肌损伤、心肌梗死发病率居高不下，即便很多患者并没有症状，也没有心功能障碍，但即便轻微的CK-MB升高也会增加患者的死亡率。对于PCI围术期的心肌损伤及梗死药物治疗相关问题仍然存在许多不确定性，如何对PCI围术期的心肌保护是所有介入医生非常关注的话题。本课题组观察了速效救心丸干预对ACS患者行早期PCI术的影响，证实速效救心丸早期干预对ACS患者早期PCI术心肌损伤的保护作用。

［1］ Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al.Universal definition of myocardial infarction［J］.Circulation，2007，116（22）：2634-2653.

［2］ 李占全.冠状动脉造影与临床［M］.沈阳：辽宁科学出版社，2001：1-5.

［3］ Pasceri V，Patti G，Nusca A，et al.Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage during coronary intervention：Results from the ARMYDA（Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty）study［J］.Circulation，2004，110：674-678.

［4］ Alpert JS，Thygesen K，Antman E，et al.Myocardial infarction redefined-a consensus document of the Joint European Society of Cardiology／American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36：959-969.

［5］ Fox KAA，Poole-Wilson PA，Henderson RA，et al.Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction：The British Heart Foundation RITA 3 randomised trial.Randomized Intervention Trial of unstable angina［J］.Lancet，2002，360：743-751.

［6］ 中国高血压防治指南修订委员会.2010年《中国高血压防治指南》［J］.中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.

［7］ 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.2007年《中国成人血脂异常防治指南》［J］.中华心血管病杂志，2007，35（5）：169-172.

［8］ 中国糖尿病防治指南制订委员会委员.2010年《中国糖尿病防治指南》［M］.北京：北京大学医学出版社，2010：5.

［9］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304.

［10］ Patti G，Pasceri V，Colonna G，et al.Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention：Resultsof the ARMYDA-ACS randomized trial［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49（12）：1272-1278.

［11］ 黄顺伟，江智毅，管向东.围术期心肌梗塞的诊疗进展［J］.麻醉与监护论坛，2010，17（3）：216-218.