等比重布比卡因混合小剂量芬太尼腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用

严达红　王同春

【摘要】 目的：观察小剂量芬太尼复合布比卡因腰硬联合阻滞在剖宫产手术中的临床麻醉效果。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术的产妇100例，随机分成F、B两组，每组50例。F组给予0.5%布比卡因1.5 ml复合芬太尼10μg（共1.7 ml）腰麻，B组给予0.5%布比卡因1.7 ml。观察术前麻醉平面、术中麻醉效果、生理指标变化、不良反应、Apgar评分、硬膜外及静脉用药等情况。结果：B组术前麻醉平面高于F组，（P<0.01），且术中硬膜外加药量高于F组（P<0.05）；F组术中寒颤、牵拉反应发生率及静脉辅助药用药率均明显低于B组（P<0.01）。结论：剖宫产手术中应用小剂量芬太尼复合布比卡因腰硬联合阻滞具有良好的麻醉效果，并能降低不良反应的发生率，提高了产妇的舒适性。

【关键词】 布比卡因； 芬太尼； 腰硬联合麻醉； 剖宫产

腰硬联合麻醉因优点多被广泛用于剖宫产手术，小剂量布比卡因腰麻即可达到完善的骶部阻滞和切口镇痛，但却达不到抑制交感神经牵涉痛所需要的麻醉平面[1]，尽管增加脊髓麻醉用药量可以升高阻滞平面，同时也增加并发症的危险[2]。为了母婴的安全，目前临床上大多采用小剂量布比卡因腰麻配合硬膜外给药以减少麻醉的风险[1，4-5]。本研究以米勒麻醉学为依据，观察等比重布比卡因复合小剂量芬太尼腰-硬联合阻滞麻醉在剖宫产手术中的临床效果，探讨其临床实用性及优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月-2012年2月本院ASAⅠ～Ⅱ级，足月妊娠需行剖宫产术的产妇100例，无胎儿发育延迟、先天畸形和椎管内麻醉禁忌证者。按腰麻用药不同分为F组和B组，每组50例。入室后常规吸氧，监测血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图。开放静脉后先予羟乙基淀粉（200/ 0.5）500 ml 15～30 min内输入。侧卧位下经L2～3穿刺，F组蛛网膜下隙注入0.5%布比卡因1.5 ml+芬太尼10μg（1.7 ml）；B组注入0.5%布比卡因1.7 ml。注射速度控制在10～15 s，然后经硬膜外腔向头端置管3 cm，固定好导管作硬外加药及术后镇痛用。术中患者诉疼痛时硬膜外追回2%利多卡因4～8 ml。当收缩压低于基础值30%或90 mm Hg时，左侧卧位并给予麻黄碱5～10 mg静注；心率<60次/min时，静注阿托品0.25～0.5 mg。重度寒颤患者出婴后静注曲氟合剂半量。

1.2 观察指标与处理 记录产妇麻醉前、腰麻后5 min、腰麻后10 min、腰麻后15 min、腰麻后30 min的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）；术前腰麻阻滞平面（采用体表针刺法）；达到阻滞平面时间（腰麻注药后至手术切皮前，T0）；新生儿娩出后1和5 min时的Apgar评分；硬膜外加药、静脉辅助药及麻醉后不良反应：低血压、心动过缓、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、寒颤（轻度：胸大肌、手臂等肌肉有持续颤动，幅度不大；重度，除肌肉颤动外，还可见手臂、颈下颌关节有较明显抖动。）、牵拉反应（术中取胎或清理腹腔时产妇主诉疼痛）的发生率。

1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行处理，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，组内比较采用方差分析；计数资料采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇在年龄、体重、手术时间、输液量及新生儿娩出后1、5 min的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组各时段收缩压、舒张压、心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与麻醉前相比，两组腰麻后5、10、15 min收缩压，10、15、30 min舒张压差异均有统计学意义（P<0.05），各时段心率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组产妇达到阻滞平面时间（T0）、麻黄碱使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；F组阿托品使用率、静脉辅助用药率及术前腰麻阻滞平面均显著低于B组（P<0.01）；F组无一例需硬膜外加药，B组8例，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组产妇不良反应比较，F组产妇心动过缓、牵拉反应及寒颤发生率均显著低于B组（P<0.01），见表4。

3 讨论

在剖宫产手术中，有时尽管阻滞平面已经很高（T4）但仍有部分产妇会产生不同程度的内脏不适，尤其是当产科医生牵拉子宫时[10]。有关剖宫产腰麻布比卡因用量国内研究报道不一，常用剂量为6～10 mg[1，3-6]，或在布比卡因中混合芬太尼15～25μg以加强镇痛[7-9]。本研究以米勒麻醉学为依据，用7.5 mg等比重布比卡因加芬太尼10μg腰麻，98%的产妇术中镇痛完全，肌松良好，硬膜外及静脉均未追加镇痛药物，没有增加产妇血流动力学的不稳定性，而且寒颤发生率显著下降，症状减轻，使患者舒适地完成手术。寒颤发生的最重要危险因素是年轻和中心低体温，其次是疼痛[10]，椎管内麻醉的产妇恰具备这些条件，所以术中寒颤发生率非常高，芬太尼可能通过激动μ受体，增强镇痛及削弱体温调控系统达到终止或减轻寒颤。鞘内阿片类与局部麻醉药联合应用能协同增强感觉神经的阻滞作用而不增加交感神经的阻滞，有助于减少局部麻醉药用量及血管活性药物的应用。芬太尼是一种高脂溶性药物，直接鞘内注射避免了全身吸收， 保证了药物在脑脊液中的有效浓度，没有增加恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率，对新生儿亦无不良影响。麻醉前先用羟乙基淀粉200/0.5进行快速扩容，低血压的发生率明显降低。

参考文献

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（收稿日期：2012-08-27） （本文编辑：车艳）