心脏再同步化治疗心力衰竭3例分析

王瑞生

【关键词】 心脏再同步化治疗； 心功能不全

1 病例介绍

病例1，患者，男，67岁，因“胸闷、气短半年，加重伴夜间端坐呼吸、咳嗽、咳痰3 d”入院。查体：血压100/70 mm Hg，神志清楚，言语流利，五官端正，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双肺可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率72次/min，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，较柔和，不传导，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查结果，心脏彩超：左心室舒张末期直径72 mm，EF值20%；心电图：QRS波时限为0.13 s，呈左前分支阻滞图形。入院诊断：扩张型心肌病，心功能IV级。入院后给予强心、扩张血管、利尿治疗，效果欠佳，仍然有心力衰竭症状。 采用左锁骨下静脉穿刺方法进行心脏再同步化治疗（ cardiac resynchronization therapy， CRT）。方法：（1）在局部麻醉下进行左侧胸前皮下切口，经左锁骨下静脉穿刺方法送入起搏导线推送系统。在植入左心室导线之前，先进行冠状静脉窦逆行造影，了解冠状静脉窦及心脏静脉的情况，以便于插入冠状静脉窦导线至心脏静脉-左室后侧静脉起搏左心室。在选定拟插管的心脏静脉后，先将PTCA导引导丝插入电极导线中腔，然后将PTCA 导引导丝沿冠状静脉窦长鞘送入选定的心脏静脉，将电极导线沿PTCA导引导丝推送入心脏静脉-左室后侧静脉。当冠状静脉窦导线到位后，在起搏证实为左心室起搏心电图图形后，进行左心室起搏阈值和其他参数测试，测试完毕后，将PTCA 导引钢丝撤出，然后用切割刀片切割冠状静脉窦长鞘，取出长鞘，完成左心室电极导线的植入。（2）植入右心房电极导线至右心房右心耳，植入右心室电极导线至右心室流出道/右心室心尖部，将左右心室导线和右心房导线直接与三腔起搏器的左右心室插孔及心房插孔连接，最后再将起搏器植于左胸前皮下囊袋里，缝合切口。患者术前及术后在保持药物治疗不变的情况下，进行超声心动图及彩色多普勒检查以观察双心室同步起搏的血流动力学效果。结果：心脏再同步化治疗（CRT） 参数，右心房电极导线阈值0.5 V，P波感知峰值7.5 mV，阻抗660 Ω；右心室电极导线为螺旋电极，安置在右心室流出道，阈值0.7 V，R波感知峰值>19 mV阻抗640 Ω；左心室电极导线阈值2.5 V，R波感知峰值>19 mV，阻抗620 Ω。心脏再同步化治疗（CRT）心力衰竭效果好，该患者心功能明显改善，术后1周心功能达到Ⅱ级，夜间端坐呼吸症状消失，患者能上3楼，能做轻体力劳动。心脏彩超示：左心室舒张末期直径61 mm，EF值明显升高，升为35%。

病例2，患者，男，68岁，因“胸闷、气短7年，加重伴咳嗽、咳痰4 d”入院。查体：血压90/60 mm Hg，神志清楚，言语流利，五官端正，颈软，气管居中，颈静脉充盈，双肺可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率80次/min，律不齐，无杂音，腹软，肝大肋下 2 cm，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查结果：心脏彩超：左心室舒张末期直径74 mm，EF值28%；心电图：QRS波时限为0.17 s，完全性左束支传导阻滞图形。入院诊断：扩张型心肌病，心功能IV级。入院后给予强心、扩张血管、利尿治疗，效果欠佳，仍然有心力衰竭症状。采用头静脉切开方法进行CRT。CRT 参数：右心房电极导线阈值0.6 V，P波感知峰值为3 mV，阻抗为500 Ω；右心室电极导线为螺旋电极，安置在右心室心尖部，阈值0.5 V，R波感知峰值20 mV：阻抗为520 Ω；左心室电极导线阈值0.6 V，R波感知峰值为20 mV，阻抗为440 Ω。心脏再同步化治疗（CRT）心力衰竭效果好，该患者心功能明显改善，术后1周心功能达到Ⅱ级，夜间端坐呼吸症状消失，患者能上3楼，能做轻体力劳动。半年后复查，心脏彩超示：左心室舒张末期直径71 mm ，EF值明显升高，升为33%。

病例3，患者，女，72岁，因“反复心悸10余年，胸闷、气短1月，加重伴咳嗽3 d”入院。查体：BP：110/80 mm Hg，

神清、语利，口唇稍发绀，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心界临界大小，心率56次/min，律不齐，无杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图示阵发性房性心动过速。心脏彩超示LVDD：62 mm，EF：32%。入院诊断：扩张型心肌病，心功能IV级。入院后给予强心、扩张血管、利尿治疗，效果欠佳，仍然有心力衰竭症状。采用头静脉切开方法进行CRT。CRT参数：右心房电极导线阈值0.4 V，P波感知峰值为4 mV，阻抗为520 Ω；右心室电极导线为螺旋电极，安置在右心室心尖部，阈值0.6 V，R波感知峰值18 mV，阻抗为660 Ω；左心室电极导线阈值：1.8 V，R波感知峰值为19 mV，阻抗为520 Ω。心脏再同步化治疗（CRT）心力衰竭效果好，该患者心功能明显改善，术后1个月心功能达到Ⅱ级，夜间端坐呼吸症状消失，患者能上3楼，能做轻体力劳动。复查心脏彩超示：左心室舒张末期直径57 mm，EF值明显升高，升为47%。

2 讨论

心脏再同步化治疗（ cardiac resynchronization therapy， CRT）心力衰竭是当今世界上最先进的方法之一。对于难治性心力衰竭，药物治疗效果差，死亡率较高。心脏再同步化治疗就是通过植入右心室及左心室电极，同时起搏左右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩。其卓越的疗效逐渐成为心力衰竭的有效治疗手段。之所以对心力衰竭患者进行起搏治疗，主要是因为心力衰竭患者往往合并传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，反映到ECG上表现为房室传导阻滞﹑室内传导阻滞或束支传导阻滞，尤其LBBB。而CRT通过在传统右心房﹑右心室起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，能够实现正常的心房心室电激动传导，以改善心脏不协调运动，恢复房室﹑左右室间和左室室内运动的同步性。适应证：（1）缺血性或非缺血性心肌病；（2）充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在III级或不必卧床的IV级；（3）窦性心律；（4）LVEF≤35%；（5）LVEDD≥ 55 mm ；（6）QRS波时限≥120 ms伴有心脏运动不同步。CRT成功的关键是需要经冠状静脉窦植入左心室电极导线至一支心脏静脉以起搏左心室，这是保证CRT疗效的重要条件之一，同时也是CRT术的关键和难点[1]。本院所做的这3例患者中，1例左心室LVEDD分别为 72 mm ，EF值20%，心电图QRS波时限为0.13 s，呈左前分支阻滞图形，经过强心、扩张血管、利尿治疗，效果差，仍然有心力衰竭症状。采用左锁骨下静脉穿刺方法进行CRT治疗后，心功能明显好转，活动自如，夜间端坐呼吸症状消失，患者能上3楼，能做轻体力劳动。另1例左心室LVEDD分别为 74 mm ，EF值28%，心电图QRS波时限为0.17 s，呈完全性左束支传导阻滞图形，经过强心、扩张血管、利尿治疗，效果差，仍然有心力衰竭症状。采用头静脉切开方法安装进行CRT治疗后，心功能明显好转，活动自如，夜间端坐呼吸症状消失，患者能上3楼，能做轻体力劳动。第3例LVDD 62 mm ，EF 32%，采用头静脉切开方法安装进行CRT治疗后，心功能均明显好转，活动自如，夜间端坐呼吸症状消失，患者能上3楼，能做轻体力劳动。

心脏再同步化治疗心力衰竭有很好的疗效，可以在基层医院开展。

参考文献

[1] 金炜，孟伟栋，孙宝贵.成功植入左心室电极导线至起源异常的后侧心脏静脉一例[J].中华心律失常学杂志，2007，13（11）：154-156.

（收稿日期：2012-09-10） （本文编辑：车艳）