浅谈模拟教学在临床诊断学教学中的应用

陈红　陈丽灵

【摘要】 传统的临床诊断学实验教学模式已无法满足现代医学教育对医学生临床基本技能培养的要求，而模拟医学是解决这一问题的有效途径。模拟教学在本校临床诊断学实验教学中的应用主要包括SP和各类仿真电子模拟人的应用。模拟教学的开展对深化临床诊断学实验教学改革有显著的推动作用，对提高教学质量、增强学生实践操作能力有极好的效果，值得大力推广。

【关键词】 临床诊断学； 实验教学； 模拟教学； 应用

临床诊断学是一门应用医学基础理论、基本技能和临床思维方法对疾病进行诊断的学科，是在医学生学习了医学基础课程之后，为过渡到临床医学各学科学习而设立的桥梁课程[1]。临床诊断学的主要内容涉及病史询问与采集，体格检查的方法与技巧等。临床基本技能是指临床医师获取临床资料并对其进行综合分析、判断的能力，是每个医学生都必须掌握的基本功，加强对医学生临床基本技能的培养是各个医学院校教学工作中的重点之一，也是难点之一[2]。现代医学教育面临着各种各样的问题：随着高等教育模式由精英化教育向大众化教育转变，医学院校开始大量扩招，导致学校教学资源相对不足；同时，医患关系日益紧张，患者的自我保护意识不断增强[3]。模拟医学是解决这些问题的有效途径，能为医学生在校学习期间尽早接触临床实践提供良好的条件和机会，可以提高医学生临床基本技能的实践操作能力和临床综合思维能力，有利于培养合格的医务人员[4]。

1 医学模拟教学的定义

医学模拟教学是一种利用标准化患者（ Standardized Patients，简称SP）、各种仿真电子模拟人及现代化、智能化的医学模拟技术来模仿正常人的生理结构与机能、患者疾病时的表现与演变等来代替真实的患者和临床场景，从而对医学生进行临床基本技能的训练，以提高医学生的临床实践能力为最终目标[5]。常用的医学模拟技术包括SP模拟及模型模拟。

2 模拟教学的必要性

传统的教学方法是在讲授完理论大课以后，把学生带到医院，让他们直接面对患者，在带教老师的指导下对真实的患者进行问诊、体格检查等操作。但是临床病例是有限的，其次，患者的自我保护意识越来越强，愿意配合学生练习的患者越来越少，使这种教学方法越来越不能满足我们的实际需求，导致学生所学的理论知识无法运用到临床实践中去。随着现代医学教育和医药卫生体制改革的不断深入，医学生临床基本技能的培养要求也越来越高，医学模拟教学作为一种全新的教学手段应运而生，并且已经得到广大医学院校的重视。

3 模拟教学的应用

3.1 模拟教学在问诊实验教学中的应用 模拟教学在问诊实验教学中的应用主要是指SP的应用，SP即标准化患者 （ Standardized Patients，SP） ，指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者的实际临床问题的正常人或患者[6]。在问诊实验教学中由带教老师事先统一选择好病例，让SP在课堂上逼真地模拟临床情境，首先让老师给学生示范一次规范化的问诊过程，然后给学生分组，每组选一个代表对标准化患者进行问诊练习，其他的同学旁听，一个同学问完以后再换病例让另一个同学问，如此反复练习。这种教学方式使学生克服了初次面对患者时的害羞和紧张不安的心理，可以帮助学生逐步完成从学生到医生的角色转换。通过这种反复训练使学生逐渐掌握问诊的基本内容、方法与技巧等，同时可以提高学生的语言表达能力、医患沟通能力及逻辑思维能力。

3.2 模拟教学在体格检查实验教学中的应用 体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法[7]。体格检查是每个医学生必须掌握的基本技能。医师一般通过视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊5 种方法来了解患者的异常症状及体征。应用SP和仿真电子模拟人进行模拟教学，其中SP以体格检查手法的训练和正常体征的观察为主，仿真电子模拟人以心肺听诊、腹部触诊异常体征的观察及胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术等临床常用诊疗技术的操作练习为主，临床上常见的和不常见的各种异常心音、异常呼吸音以及肝脾肿大等病例都可以在相应的模拟人身上模拟出来，而且学生可以在具有针对性的模拟人身上进行四大穿刺术、导尿术等操作训练，手法正确或者错误时，模拟人会给出相应的反应。

4 模拟教学在临床诊断学教学中的优势

在问诊实验教学应用中，能提高医学生的学习兴趣，使学生熟练地掌握问诊的基本内容，灵活运用问诊的方法与技巧，从而提高医学生的问诊水平。在体格检查实验教学应用中，通过运用多媒体与仿真电子模拟人相结合的新型教学模式，提高了学生的学习兴趣，加强了学生对疾病的感性认识，并使学生的动手能力得到了训练。由于仿真电子模拟人具有可以重复使用、使用时间相对灵活等特点，使得这种教学模式不仅适用于日常教学，而且适用于学生的课外学习。我们通过课余时间开放实验室的举措给学生提供了更多的使用机会，使学生在课堂内外都能进行训练，进一步提高了学生的临床实践操作技能[8]。

5 模拟教学在临床诊断学教学中的不足

在问诊实验教学中，SP能够模拟的的病例还不够丰富，主要体现在模仿疾病的种类有限，另外SP都是经过相对正规和系统地培训的，他们对疾病的表述能力比较强，而真实患者的文化水平和语言表达能力却参差不齐，这和临床实际存在着很大的差异[9]；其次，大多数SP模仿疾病的症状体征还不够逼真，且并不是所有的阳性体征都能模拟出来的，因此SP不能完全替代临床患者；另一方面，SP的培训周期较长，所需投入的经费较高，给教务管理部门及临床各科室的日常工作带来了一定的困难。在传统的体格检查教学过程中，带教老师不但要帮助学生了解患者的阳性症状和体征，还要指导学生怎样和患者进行交流，更重要的是要培养学生的临床思维能力。而仿真电子模拟人作为一种教学模型，它不可能与人进行交流。另外，尽管仿真电子模拟人具备多种临床疾病的病理特点，但它与真实人体仍然有一定的差别，如心脏杂音的传导方向，肝脏、脾脏的质地等。因此，仿真电子模拟人不能替代真实患者，带教老师也不能仅用仿真电子模拟人进行教学，而只能作为一种辅助教学工具充分地利用它。但由于各种仿真电子模拟人的购买成本比较高，学校无法大量购进，因此不能大规模应用于教学中。这些问题都是不可避免的，也是亟待解决的。为此，教研室一直在努力寻求解决这些问题的办法。例如，为了解决模拟人无法大量购进的问题，采用了不同班级教学内容交叉讲授的方式，并且大力推行课余时间开放实验室的举措。

有研究表明，模拟教学大大地提高了学生的学习兴趣，能有效地提高学生的临床操作技能，但学生对理论知识的掌握水平与传统教学方式基本相同[10]。这说明模拟教学不仅能使学生更好地掌握临床基本技能，同时在操作训练过程中不断巩固理论课所学知识，使学生将理论知识充分地运用到临床实践中去，做到理论与实践相结合。如何更好地发挥模拟教学在临床诊断学实验教学中的优势，解决当前所暴露的问题是值得我们进一步探讨的重要问题。

参考文献

[1] 曹克将.临床诊断学[M].北京：高等教育出版社，2011：1.

[2] 张桂侠.模拟患者在诊断学教学中的应用[J].卫生职业教育，2011，29（14）：65-66.

[3] 王锦帆，达建，薛宇.“模拟诊疗”在实习教学和考核中的应用及意义[J].中国高等医学教育，2002，（1）： 49-50.

[4] 黄涛，林晓英，钟宁，等.模拟医学在诊断学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2006，10（9）： 83-84.

[5] 闫晓.医学模拟教学的发展史[J].医学教育，2005，7（5）： 85.

[6] 鲁建国，赵华栋，南菁，等.对标准化患者教学模式的认识与思考[J].山西医科大学学报基础医学教育版，2006，8（3）： 286-287.

[7] 陈文彬，潘祥林.诊断学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：71.

[8] 魏巍，王科.模拟教学在诊断学实习教学中的应用[J].考试周刊，2011，3（7）：215.

[9] 武兴权，张钦，赵向林，等.建构临床基本技能教学的新模式-多媒体技术与电子标准化患者相结合的教学[J].中国医学教育技术，2003，17（2）：76-79.

[10] 刘玉华，蒋文功，陈燕.模拟情景教学法在诊断学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2008，6（7）： 109-110.

（收稿日期：2012-11-12） （本文编辑：车艳）