小剂量芬太尼复合低浓度左布比卡因、利多卡因在颈丛阻滞中的疗效观察

郭云亮　范哲　王建设　杨建锋　胡楠

【摘要】 目的：观察小剂量芬太尼复合低浓度左布比卡因及利多卡因在颈丛阻滞中的疗效。方法：选择择期甲状腺腺瘤行甲状腺次全切除术患者100例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，这些患者均无内分泌疾患。随机将其分为两组，每组50例。两组使用的手术方法均为改良颈丛阻滞法，A组在手术中使用0.25%左布比卡因和1%利多卡因的混合液20 ml，含芬太尼1 μg/kg；B组同样使用0.25%布比卡因和利多卡因1%的混合液20 ml。两组局麻药均用地塞米松5 mg。在手术中不间断监测心率、血压波动、脉搏状况、血氧饱和度浓度的变化，记录作用持续时间的长短，阻滞起效时间的快慢，麻醉效果的好坏，心血管副反应等相关情况。结果：A组阻滞效果达优率高于B组，且阻滞起效时间短于B组，阻滞作用时间与B组相比延长（P<0.05）；A组中高血压、心动过速的发生率低于B组（P<0.05）。结论：甲状腺手术局麻加入小剂量芬太尼复合低浓度左布比卡因（0.25%）及利比卡因（1%）可提高颈丛阻滞效果，减少心血管等相关副作用，有利于手术的进行。

【关键词】 芬太尼； 左布比卡因； 利多卡因； 颈丛阻滞； 疗效观察

颈丛阻滞这种手术方法主要在甲状腺腺瘤行甲状腺次全切除术中采用，因为这种方法在手术中的优点较大。首先也是最重要的是患者在手术工程中可以保持清醒，通过这个能够非常清楚的观察到其本人的发声状况。但是其也存在着较大的缺点，患者麻醉后特别容易出现心率不断增高，血压也增高等一系列不良反应[1]。但是在局麻药地塞米松中加入小剂量芬太尼复合低浓度左布比卡因和利比卡因的混合液，能够减轻各种不良反应，并且其中这几种药物价格非常低廉，易于被患者接受，为此进行临床观察，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期甲状腺腺瘤行甲状腺次全切除术患者100例，没有内分泌疾病和心肺疾病史，ASA Ⅰ～Ⅱ级，按照手术顺序将其分为两组，每组50例。A组男14例，女36例，年龄（34.5±8.5）岁，体重（54.3±4.6）kg；B组男26例，女24例，年龄（33.2±9.4）岁，体重（55.3±7.4）kg。两组患者一般情况及手术时间比较，差异无统计学意义。

1.2 配药方法 A组：0.25%左布比卡因和1%利多卡因混合液20 ml加芬太尼1 μg/kg；B组：0.25%左布比卡因和1%利多卡因混合液20 ml。上述试验中的两组局麻药都用了同样的生理盐水稀释并且其中未含有肾上腺素。两组局麻药均加入地塞米松5 mg。

1.3 麻醉方法 术前1 h通过肌肉注射的方式注入药物阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放静脉通路，采用改良颈丛阻滞的手术方法[2]。对患者使用的穿刺方法为：采用一点法（C4），穿刺成功后分别按照相同的剂量对患者侧浅丛和侧深丛注射预定量的局麻药，在手术的正常进行过程中常规面罩吸氧。对患者的双侧阻滞浅丛，浅丛每侧各用药8 ml，患侧阻滞深丛，注药4 ml，总共用药量为20 ml。用针刺法测定阻滞范围。一侧注药后观察15～20 min，患者无异常再行对侧阻滞，局麻药全部使用不加入肾上腺素。患者面罩吸氧速率为4～5 L/min。

1.4 观察指标 分别记录研究组和观察组在组颈丛阻滞前和阻滞后15、20、25、30 min后患者的各项生理指标以及阻滞后及各种并发症的处理情况。

1.5 阻滞效果判断 优：在手术中患者无痛及切皮无反应；良：术中有牵拉不适等各种反应，虽然切皮无反应，需追加哌替啶等各种辅助药物；差：患者有牵拉痛严重等各种明显不适的反应，追加辅助药仍不满意，在手术过程中还需用其他麻醉药品进行相关处理。

1.6 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组的阻滞效果比较 A组患者的阻滞起效时间明显短于B组，阻滞作用时间显著长于B组，且其中A组阻滞效果为“优”的比例要显著高于B组，见表1。

2.2 A、B两组心血管系统的影响及用药情况比较 A组高血压、心动过速的发生率低于B组（P<0.05）。见表2。

2.3 颈丛阻滞后对症处理情况 A组4例心率减慢，其中3例需用阿托品，另一例患者精神紧张，并对其使用静脉辅用氟芬合剂。B组15例，其中10例静脉辅用氟芬合剂，3例舌下含化消心痛，其余2例鼻腔点滴硝酸甘油。见表3。

2.4 血压和心率的变化 在手术过程中及以后使用光电心电监护仪监测并观察两组颈丛阻滞前血压和心率的差异性变化。A组收缩压阻滞后15 min开始有（14.5±7.2）mm Hg变化；B阻滞后5 min开始有（28.6±11.4）mm Hg的波动，经过各段时间的观察比较，差异具有统计学意义（P<0.05），组内比较也具有统计学意义（P<0.05）。两组舒张压均有上升，且B组上升稍高于A组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组心率在阻滞后平稳，B组阻滞后均明显的上升，各时段组间比较差异有统计学意义（P<0.05），组内比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 麻醉效果及不良反应 两组病例均阻滞完善，手术要求的阻滞时间基本满足。阻滞后常规面罩给氧，持续脉搏氧饱和仪监测，均未发生局麻药毒性过大、膈神经麻痹明显、喉返神经阻滞明显和呼吸困难等各种不良反应。

3 讨论

在基层医院的进行的甲状腺手术切除手术中，为了能使患者在手术中正常发音回答，以免在手术误伤喉返神经，一般采用患侧、双侧浅丛阻滞，深丛阻滞这一方法进行手术[3-4]，但手术阻滞后常常会出现心血管系统的不良反应，常见的不良反应为血压增高和心率增快，其原因是多方面的，但是可以确定与神经系统相关[5]。与神经系统的相关性在于首先可能是颈动脉窦及迷走神经部分出现问题，这可能是颈动脉窦及迷走神经部分发生或完全被阻滞，迷走神经作为一个传出神经纤维，它主要的功能是负责颈动脉窦的减压神经反射的传出[6]。如果其中迷走神经的功能部分被阻滞，那么其减压反射的功能必然受到极大的减弱，将会导致调节血压的能力减弱，这两个系统的反常使患者交感神经中枢兴奋性过度增加从而导致了血压增高和心率增快发生。另外一个原因可能是由患者的心理因素造成的，由于部分患者对手术存在潜在恐惧意识，使其在手术的过程中听到各种手术器械的碰撞声，或者是其他的能给患者造成心理压力的各种声响，这些东西间接导致患者的中枢神经系统过于亢奋，这很可能造成血压增高和心率增快[7]。

芬太尼是一种超短性的麻醉镇痛药，对心血管心痛的副作用很小，即对心血管系统的影响是微弱的，在一般的情况下对心脏的影响很低，不会对心肌的各种正常功能造成抑制效果，对血压的影响也是可以忽略不计的，但是并不意味着这种药物无害，它很可能会造成呼吸系统的抑制，并且效果很难观察到，一旦出现呼吸呼吸抑制很难处理，所以在使用芬太尼的时候一定要关注患者在手术中的呼吸状况，及时在其呼吸不稳定或者是抑制时采取处理措施，防止医疗事故的发生[8]。在本次临床观察实验中，芬太尼混合了0.25%左布比卡因、地塞米松和1%的利多卡因，该混合液能降低芬太尼的毒性，同时能够使惊厥和临床麻药的副作用发生概率大大减少，并且能完全满足甲状腺的各种切除手术对麻醉效果和麻醉时间的要求。在配置本混合液的同时也加入了地塞米松，地塞米松的作用是防止药物中毒，同时它对延长麻醉时间有一定的意义[9]。本次实验结果显示，A阻滞效果达优率高于B组，且阻滞起效时间短于B组，阻滞作用时间与B组相比延长（P<0.05）；A组中高血压、心动过速的发生率低于B组（P<0.05），且A组患者阻滞后需对症处理的人数显著少于B组，因此，在局麻药中混合小剂量的芬太尼并且与0.25%左布比卡因、1%的利多卡因的混合液在甲状腺的切除手术中能最大效果的解除患者精神紧张，对心血管系统有良好的作用，能有效防止血压增高和心率增快，预后能明显减轻颈丛阻滞后心血管的不良反应，从而提高了颈丛阻滞的安全性。另外，它们价格便宜，易于患者接受[10]。

参考文献

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（收稿日期：2012-08-15） （本文编辑：王宇）