损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究

文致来

【摘要】 目的：探讨损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床效果。方法：设立DCS组（52例），对照组（45例），两组均为严重腹部创伤患者，DCS组采用DCS手术治疗，对照组常规确定性手术后ICU复苏治疗，比较两组的死亡率和总并发症发生率。结果：对照组、DCS组死亡率分别为37.8%、13.5%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组、DCS组总并发症发生率分别为71.1%、34.6%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：合适DCS治疗方式能有效降低严重腹部创伤患者的死亡率和总并发症的几率。

【关键词】 损伤控制； 严重腹部创伤； 三联征； ICU复苏

严重腹部创伤患者通常出现严重的生理功能、机体代谢功能紊乱，常并发低体温、凝血障碍和酸中毒三联征[1]。此时患者机体处于生理极限状态，早期行确定性手术必定出现继发性损伤，加重其病情，因此，创伤急救的关键是如何有效控制原发损伤并尽可能降低手术引起的继发性损伤。损伤控制外科（DCS）手术的基本思路是对严重腹部创伤患者采用各种暂时性治疗方法维持其基本生命体征，经过早期复苏治疗纠正机体内代谢紊乱，当患者机体恢复并能耐受确定性手术时，便可行确定性手术或分次的确定性手术来挽救患者[2]。2007年5月-2012年6月笔者所在医院收治52例严重腹部创伤患者，采用DCS理念进行救治，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年5月-2012年6月笔者所在医院收治严重腹部创伤患者的52例作为研究对象。对象纳入标准：（1）术前心跳呼吸停止并进行过复苏，生命体征不稳定。（2）治疗前体温<35 ℃。（3）凝血障碍：活化部分凝血活酶时间（APTT）>50 s，凝血酶原时间（PT）>16 s。（4）严重代谢性酸中毒（pH<7.3）。（5）大量失血，预计输血10 U以上。（6）治疗期间患者家属放弃进一步救治或转往他院继续治疗者除外。52例中男34例，女18例，年龄20～64岁，平均（32.2±5.5）岁。致伤原因：开放性21例，占40.1%，其中火器伤3例，刀伤14例，炸伤4例。闭合性31例，占59.6%，其中车祸伤22例，高空坠落伤4例，拳击杀3例，挤压伤2例。脏器损伤情况：肝破裂3例，脾破裂23例，胃、十二指肠损伤11例，小肠损伤12例，结肠损伤4例；合并伤36例，其中肾挫伤2例，膀胱损伤3例，胰腺损伤3例，肠系膜血管损伤4例，腹膜后血肿11例，横隔损伤4例，脑挫伤3例，肋骨骨折4例，四肢骨折2例；合并失血性、创伤性休克29例。52例患者均按DCS救治原则设立DCS组，同时选2002年1月-2006年12月在笔者所在医院未按DCS原则治疗的45例严重腹部损伤病例进入对照组，其中男30例，女15例，年龄21～65岁，平均（31.8±4.9）岁。致伤原因：开放性18例，占40.0%，其中火器伤2例，刀伤12例，炸伤4例。闭合性27例，占60.0%，其中车祸伤19例，高空坠落伤3例，拳击杀2例，挤压伤3例；脏器损伤情况：肝破裂1例，脾破裂20例，胃、十二指肠损伤9例，小肠损伤9例，结肠损伤6例；合并伤27例，其中肾挫伤1例，膀胱损伤1例，胰腺损伤5例，肠系膜血管损伤3例，腹膜后血肿9例，横隔损伤3例，脑挫伤1例，肋骨骨折2例，四肢骨折2例；合并失血性、创伤性休克24例。两组一般情况、损伤原因及损伤情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者采用一期确定性手术，关闭腹腔并行腹腔引流。术后于外科重症监护中心进行常规复苏。DCS组患者按DCS标准原则分为3个阶段：（1）简化快速手术：先采用出血处压迫止血、腹腔填塞等方法快速止血；再控制胆汁、胰液、肠内容物等漏出造成污染，肠道损伤穿孔者可行造瘘术；如患者需再次手术，于术后在腹壁切口两侧筋膜处缝合固定1个无菌静脉营养用的3 L袋，暂时关闭腹腔（TAC）。（2）复苏治疗：腹腔暂性关闭腹腔后立即进入ICU复苏，呼吸支持，纠正低血容量休克，最大限度维持血流动力学稳定；使中心体温恢复，纠正水电解质紊乱、酸中毒；纠正凝血功能障碍；必要营养支持；积极预防和控制感染、预防应激性溃疡；积极处理合并伤；密切监测体温、APTT、PT、pH值等指标。（3）确定性手术：当上述指标接近正常，患者生命体征趋于稳定后可行再次确定性手术。比较两组的死亡率与总并发症发生率。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组45例患者，共死亡17例，其中5例因术中大出血而死，7例因术后MODS，1例死因术后大出血死亡，2例术后突发心肌梗死而死，2例死于合并严重颅脑损伤，死亡率37.8%。

DCS组52例患者，共死亡7例，其中1例于简化快速手术中腹主动脉裂伤引发腹后大出血致死，1例简化快速手术中因严重肝脏损伤合并门静脉裂伤引发大出血致死；3例在ICU复苏过程中出现多器官功能衰竭（MODS）而死，1例在ICU复苏时发生严重感染性休克而死；1例在行再次确定性手术时因MODS致死，死亡率13.5%。对照组与DCS组死亡率比较差异有统计学意义（字2=7.66，P=0.00）。

对照组术后出现并发症的患者共15例，其中切口严重感染或裂开6例次，肺部感染6例次，腹腔感染8例次，胆瘘4例次，吻合口瘘3例次，粘连性肠梗阻4例次；其中9例积极予营养支持、抗炎等对症治疗好转，6例病情恶化送上级医院继续救治。围手术期总并发症（包括死亡病例）发生率为71.1%。

DCS组再次手术后出现并发症的患者共11例，其中切口严重感染或裂开2例次，肺部感染3例次，腹腔感染4例次， 胆瘘l例次，吻合口瘘1例次，粘连性肠梗阻2例次：其中4例经对症处理后好转，1例转送上级医院继续救治。围手术期并发症发生率为34.6%。对照组与DCS组并发症发生率比较差异有统计学意义（ 字2=12.87，P=0.00）。

3 讨论

传统观点认为，手术治疗严重腹部创伤需在患者生命体征平稳后进行；但往往如不尽早给予纠正失血、酸中毒等状况，机体将出现生理功能、代谢功能紊乱甚至衰竭致死[3]。因此，适时适当的手术干预是必要的。DCS手术治疗视外科手术为整体治疗的一部分，首要目的是保证患者生命，赢得复苏时间，为后期再次确定性手术创造了较好条件。对严重腹部创伤患者应用DCS，需抢救生命的同时对伤情进行初步判断。严重腹部创伤往往合并多脏器损伤，接诊时可在探查手术中逐步检查确诊伤情。基层医院科室不细分，可短时间内整合院内急救资源，制定整体的治疗方案，为专家会诊或转上级医院救治争取时间。因此，基层医院在救治严重腹部创伤患者时用DCS效果更好。

腹部严重损伤后机体出现大量失血。因此，DCS的首要任务是控制出血，如压迫出血点止血、结扎失血、填塞止血。出血控制后的重点是控制污染，其关键是防止消化液或粪便漏出肠道污染腹腔，而唯一的方法是快速关闭空腔脏器裂伤口。由于器官尤其是肠管暴露空气接触，使大量蛋白及液体的流失导致干燥、坏死，因此，快速关闭腹腔也是简化快速手术的最后一步。本研究中DCS组患者采用简化快速手术进行处理，仅3.8%（2例）死于第一阶段，其死因均系损伤部位特殊，出血量大无法控制，余下患者均成功度过简化快速手术阶段，进入ICU复苏阶段。

ICU复苏治疗目的是使患者在再次确定性手术后的存活率得到提高。严重腹部创伤主要临床表现是低温、代谢性酸中毒和凝血障碍的创伤三联征，因此治疗需针对这三方面进行，方法包括液体复苏、恢复中心体温、机械通气、纠正代谢性酸中毒及凝血障碍[4]。同时，积极检查遗漏的损伤部位并对症处理[5]。

有研究者指出，行再次确定性手术的最佳时机是在简化快速手术后24～48 h，这是由于患者经ICU复苏后，机体代谢、生理功能基本恢复正常，而此时尚未形成全身炎性反应综合征（SIRS）和MODS[6]。但也有研究者不认同这个观点，认为这个时限并非唯一，只要患者生命体重及相关指标不允许，就应暂停再次确定性手术[7]。本研究DCS组患者以生命体征和相关指标趋于稳定或正常作为行再次确定性手术的时间，所有患者于简化快速手术后22～74 h行再次确定性手术，术后仅1例患者因并发MODS死亡。

本研究结果还显示DCS组的围手术期死亡率和术后总并发症发生率均明显低于对照组。说明严重腹部创伤应用DCS，可改善患者预后及有效降低患者的死亡率。值得一提的是，并非所有腹部创伤患者均可采用DCS处理，只有当严重腹部创伤患者生理潜能达临床极限时，采用DCS处理才能取到满意效果[8]。虽然DCS应用于腹部创伤的指证有扩大趋势，但其适应证的把握非常重要。指征过严可能会使患者失去存活机会，而过宽可能会耽误其确定性治疗。目前认为，患者选择适当可明显提高生存率，DCS原则上可应用于严重创伤、濒临死亡和难以控制大出血的伤员，其适应证为：多发性腹部穿透伤，高能量闭合性腹部损伤；腹腔多发性内脏损伤伴大血管损伤，估计手术时间长（>90 min），常规方法难以控制出血；体温<35 ℃，凝血功能障碍（PT>16 s，APTT>50 s），严重代谢性酸中毒（pH<7.3）。DCS理念更符合严重多发性创伤患者的生理病理，既最大限度降低了创伤对患者的损害，又尽可能保存了机体的生理功能。因此，选用合适DCS方式治疗严重腹部创伤患者，可降低其死亡率，减少创伤后并发症发几率。

参考文献

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（收稿日期：2012-09-29） （本文编辑：李静）