老年吸入性肺炎患者的病原学分析及临床治疗体会

田 玮，丁 宁，刘志鹏(首都医科大学附属北京同仁医院急诊科，北京 100730;通讯作者，E-mail:dingningab@163.com)

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指口咽部分泌物、胃内容物或其他刺激性液体被吸入下呼吸道，吸入同时可将咽部寄植菌带入肺内，先是引起化学性肺炎或损伤，后产生继发性细菌性肺炎。随着目前我国社会老龄化逐渐严重，该病成为老年人常见的肺部感染和重要死因。

本研究回顾性分析我院急诊科病房2011-01～2013-02收治的老年吸入性肺炎患者96例的资料，探讨其致病菌构成、耐药性分析及临床治疗的体会，为预防和治疗该病提供有力的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性调查研究2011-01～2013-02在我院急诊科病房收治的老年性吸入性肺炎患者96例，其中男性63例，女性33例，年龄60-91岁，平均年龄(79.3±7.6)岁，住院时间7-47 d，平均住院时间为(25.4±11.6)d。

1.2 吸入性肺炎的诊断标准

本组所有患者均符合以下诊断标准:①有基础疾病:如脑血管病、各种原因所致的意识障碍等;②临床表现:食物在口腔咀嚼时间过长，吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息，餐后有口腔残留食物等吞咽功能障碍表现，以及肺部炎症症状或体征阳性;③影像学检查提示肺部炎症;④痰培养阳性。

1.3 病情评估

本组患者均进行血常规、血气分析、生化常规、胸部影像学检查、痰涂片找优势菌、痰培养、痰真菌培养等，并结合病史和体格检查，采用临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)［1］对体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧合指数［PaO2/FiO2］、胸部X线片等指标进行综合评分(见表1)。

1.4 标本收集、致病菌分离、培养及鉴定

对于可自主咳痰的病人，采用口痰培养法收集标本，住院期间清晨生理盐水漱口三次，深咳留取标本于无菌痰盒，对于自主咳痰能力差或意识欠清的病人，口腔护理后用无菌集痰器收集标本，对于气管插管的病人，用生理盐水棉球反复擦拭气管导管开口处，再以无菌吸痰器经气管导管，直接取气管深部分泌物，以上标本均在30 min内送检。菌种按《全国临床检验操作规程》进行种属鉴定。病原菌分离按照卫生部《全国临床检验操作规程》(第二版)进行分类、培养。菌株鉴定使用VITEK2 Compact全自动微生物鉴定系统(法国生物梅里埃公司)，同一患者7 d内的相同菌株标本视为同一菌株，不重复药敏鉴定，不计入菌株总数。

表1 临床CPIS评分标准Table 1 Standardized score of clinical pulmonary infection

1.5 药物敏感试验

采用纸片扩散法(OXOID公司)，MIC法(法国生物梅里埃药敏卡)和MH培养基。纸片扩散法与判定标准按美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2011年版的规定。因实验条件限制，未进行厌氧菌培养。

2 结果

2.1 基础疾病及易感因素

吸入性肺炎的基础病因:脑卒中及后遗症72例，帕金森8例，脑萎缩5例，血管性痴呆3例，阿尔兹海默2例，运动神经元病1例，糖尿病高渗性非酮症昏迷3例，有机磷中毒昏迷2例。合并高血压66例(68.8%)，冠心病37例(38.5%)，糖尿病33例(34.4%)，急性胃黏膜病变并出血15例(15.6%)，慢性肾功能不全23例(24.0%)。本研究96例患者治愈及好转 76例(79.2%)，死亡 20例(20.8%)。20例死亡患者的年龄平均(79.3±5.8)岁，CPIS评分集中在9-12分，合并3种及以上疾病，均存在混合感染，其中痰标本培养出泛耐药鲍曼不动杆菌的11例。

2.2 临床表现的特点及实验室检查

实验室检查均为入院4 h内完成。结果:96例患者意识障碍24例(25%)，进食饮水呛咳51例(53.1%)，发热 71例(74.0%)，咳嗽咳痰 59例(61%)，呼吸困难34例(35.4%)，肺部湿啰音94例(98%)，肺部干鸣音43例(44.8%)，白细胞＞10×109/L或＜4×109/L的62例(64.6%)，C反应蛋白 ＞8 μg/ml的86例(89.6%)，血白蛋白 ＜32 g/L的78例(81.2%)，Ⅰ型或Ⅱ性呼吸衰竭43例(44.8%)，肺部影像学阳性(斑片影、云絮，肺纹理紊乱)84例(87.5%)。

2.3 痰培养结果

96例患者共检出病原菌166株，革兰阴性杆菌83株(50.0%)，革兰氏阳性球菌52(31.3%)株，真菌31株(18.7%)，其中4株真菌出现于入院一周内的痰标本中，其余27株出现于入院一周后的痰培养(见表2)。混合感染共44例，均出现在入院5 d后留取的痰培养标本中，鲍曼不动杆菌合并铜绿假单胞菌或嗜麦芽窄食单胞菌的8例、鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌或肺炎克雷白杆菌合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MSAR)感染的29例，鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌同时合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MSAR)及白色假丝酵母菌感染的8例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MSAR)合并白色假丝酵母菌感染的1例。

表2 病原菌166株的分布及构成比Table 2 Distribution of pathogens and its constituent ratio in 166 strains

2.4 耐药率

96例吸入性肺炎患者致病细菌的耐药率，见表3。鲍曼不动杆菌耐药率较高，为77.8%，在药敏试验中，头孢哌酮/舒巴坦药敏无临床标准，其KB值均＞23 mm，而≥16 mm即视为敏感，为抗生素的选择提供一定帮助。

表3 老年吸入性肺炎96例患者的主要致病细菌的耐药情况 例(%)Table 3 Drug resistance of main pathogens in 96 cases of elderly aspiration pneumonia cases(%)

2.5 治疗与转归

96例患者在痰培养结果汇报前，均选择两种以上抗生素，一般经验性选择针对革兰氏阴性杆菌广谱及抗厌氧菌的抗生素，待痰培养结果汇报后，根据结果并结合临床情况做必要的调整，多选择碳氢酶烯类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、氟康唑、伏立康唑等。

3 讨论

正常人由于喉的保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。但在患者神志不清时，如脑血管意外、癫痫发作、药物中毒、其他原因导致的昏迷，或者是一些进展性的神经系统疾病，如肌萎缩侧索硬化、帕金森等，此时患者的防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管。而老年人因为吞咽、咳嗽反射功能障碍更易发生吸入性肺炎，且病情凶险，死亡率高。一项对在门诊候诊室的初级治疗患者进行的研究显示，大约23%的患者存在吞咽困难，并且随年龄增加比例增高［2］。而另一项研究发现，利用临床检测有51%-55%，利用设备检测则有64%-78%的急性脑卒中患者存在吞咽困难［3］。在本研究中，96例患者均存在神经系统功能障碍，同时合并有其他脏器疾病，81.2%存在低蛋白血症，86%存在贫血，其自身免疫力差，有吸入性肺炎的易患因素。同时，本组病死率较高，达20.8%，平均住院日［(25.4 ±11.6)d］亦较李先明［4］报道的社区获得性肺炎住院时间［(12±4)d］长。

另据参考资料显示，吸入性肺炎一个重要的特点就是约55%的患者没有咳嗽或明显的误吸症状，被称为“安静误吸”。安静误吸在老年细菌性肺炎的发病机制中扮演重要的角色，老年人由于呼吸道力学的改变使气道防御功能受损，同时黏膜纤毛的清除能力降低、免疫功能下降［5］。以上与本文观察到的临床情况基本一致，患者发病隐匿，易被家人及医护人员忽视。因此，在问诊时，医生需仔细询问病史，是否存在吞咽问题，特别是进食或呕吐后患者突发高热、呼吸困难、血氧饱和度低，应警惕误吸，进行针对性的检查和治疗。

本组资料显示，在患者入院4 h内的各项实验室检查中，白细胞总数的反应较C反应蛋白慢。C反应蛋白是一种由肝脏合成的急性时相蛋白，在健康人血清中仅含微量，能激活补体系统、参与炎症反应，其检测对于疾病的诊断虽无特异性，但浓度增高是各种炎症和组织损伤的敏感指标［7］。因此，在吸入性肺炎患者早期诊断中，CPR作为辅助指标，对诊断细菌感染较白细胞更有帮助。

对96例患者进行的病原学分析可见，革兰氏阴性杆菌仍为主要病原菌，但与陈涛等报道的检出菌种不同［8］，本组中鲍曼不动杆菌的检出率最高(27.1%)、其次为铜绿假单胞菌(13.2%)，其中泛耐药鲍曼不动杆菌35株，占不动杆菌属的77.8%，分离出的金黄色葡萄球菌18株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)12株，占66.7%。96例患者泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率高，同时，对抗生素耐药率亦较高，但35例痰标本培养出泛耐药鲍曼不动杆菌的患者有11例死亡，24例好转出院。故泛耐药鲍曼不动杆菌是致病菌还是定植菌，需分析其在标本中的所占比例并结合临床及实验室结果，对患者进行抗生素治疗。但鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率的增高，说明其均可导致严重的院内感染。因此，对上述患者，需加强院内感染的监测和控制工作。另外，本组患者真菌感染比例较高，占18.7%，以白色假丝酵母菌为主，其次为热带假丝酵母菌，而据文献报道，真菌感染的预后极差，病死率很高，主要为念珠菌属(白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌等)、曲霉菌(烟霉菌)等［9］。本组96例患者中，混合感染率高，但多集中在入院5-7 d后采集的痰标本中，共有44例同时培养出2种或以上病原体，同一份标本培养出革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌及真菌的有18例。据此，吸入性肺炎的诊断基本明确后，在病原学结果回报前，应及时应用抗生素;在抗生素的选择上，应首先选择能杀灭或抑制上述吸入物中细菌及其繁殖的抗菌药物，在本组病例中，主要致病菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、白色假丝酵母菌及金黄色葡萄球菌。因此，美国胸科学会(ATS)推荐应用:初次用药多采用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、克林霉素或碳青霉烯类治疗［10］。厌氧菌培养由于标本采集、运送及培养技术要求很高，限制了其临床应用，但厌氧菌是口咽部优势定植菌群，一旦有口咽分泌物吸入，就应考虑厌氧菌感染的可能，因此，初始治疗应联合应用覆盖厌氧菌的抗菌药物。如3 d后治疗效果不理想，结合痰涂片及痰培养结果，再调整为抗真菌或革兰氏阳性球菌的药物，可取得满意的效果。

老年性吸入性肺炎的患者年龄大，同时合并多种基础疾病，营养状况较差，故患者免疫力较低，加之平时存在反复大量应用抗生素，多次入院的病史，致病菌多为院内感染的致病菌，故病情复杂、死亡率高。在临床工作中，充分的气道保护性反射对于预防吸入性肺炎非常重要，因此，这些反射的抑制及缺乏均为导致吸入性肺炎的主要危险因素。有资料显示，在中风的病人，咳嗽反射的受损往往继发于吞咽反射受损后［11］。需要对所有可能产生误吸的环节加以注意，如神志不清、吞咽困难、咳嗽反射减弱等的患者要加强护理、小心喂食。有学者认为，没有证据支持管饲饮食可减少晚期痴呆患者吸入性肺炎的发生率，但对于有严重吞咽困难，进食时频繁呛咳，反复发生吸入性肺炎的患者仍应改经口进食为管饲饮食［9］。对于置管患者应采取头偏、头抬高体位，鼻饲时抬高床头30-80 cm，并保持该体位30-60 min。同时注意加强口腔护理，由专业的牙科保健人员定期的进行护理可以明显地减少吸入性肺炎的诱发［12］。对于住院病人，注意病室通风，加强病房管理及消毒隔离，避免交叉感染，导致治疗困难。加强对患者家属的健康教育、护理培训，避免因误吸导致反复感染，从而减少患者入院率。

综上所述，老年吸入性肺炎的临床症状不典型，病情重，预后差，因此要重视预防，早期诊断，及时予以综合治疗，以提高救治率，减少死亡率。

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