我院临床药师开展临床药学工作的方法与实践

刘 燕

(江苏省徐州矿务集团第一医院 221131)

临床药学是以研究和指导临床合理用药为中心的药学服务，是以患者为对象，应用现代医学理论与技术，密切结合临床，研究药物应用的安全性、有效性、合理性以及开展药物安全性和药效临床评价的药学分支学科［1］。临床药学是医院药学的核心工作，是新形势下医院药学服务模式的重大转变，是药学发展的趋势。我院临床药师开展了临床药学服务工作，与临床医护成为伙伴，成为医疗组的一员，在临床科学、合理、有效用药中发挥了极大作用，现将我院开展临床药学的工作模式及作用介绍如下。

1 开展临床药学工作的必要性

1.1 不合理用药严重影响药物治疗的安全性和有效性 研究表明，药物相互作用的发生率为2.2%—70.3%，患者有临床症状的药物相互作用发生率为11.1%［2］。医师在使用药物过程中对药物适应症、禁忌症、不良反应、剂量、疗程、给药方式、途径或联合用药等要素中任一不规范，均将降低药物疗效，影响医疗安全。虽然医师有丰富的治疗知识和经验，但其它药学专业知识则比较欠缺。例如:有些医师把控、缓释长效制剂与半衰期长的长效药物混为一谈，有的甚至让患者将缓释片掰开服用，而药师正好可以弥补这一不足，协助医师提高药物治疗的安全性、有效性。

1.2 不合理用药是医疗纠纷的重要原因 不合理用药往往有违医疗原则，由此带来的医疗质量下降、药物不良反应和损害是导致医疗事故引发医疗纠纷的直接原因。同时，不合理用药尤其是无指证的多种药物联合使用，或直接使用二、三线药物往往增加患者经济负担，降低患者的信任度和满意度，为医疗纠纷埋下隐患。

2 我院临床药学服务的工作模式

2.1 培训临床药师，积累丰富的医药知识 要求临床药师除了应系统掌握药物知识外，还必须掌握基本的临床知识，学习《内科学》、《诊断学》、《循证医学》、《医患沟通》、《检验和临床》等相关知识课程，提高自己的临床分析能力，有的放矢地为医师提供合理的用药建议。

2.2 成立药事服务中心，主要收集、整理、反馈药学情报信息我院是一所地处城乡结合部的二级医院，同时设精神科病区二个。我院药事服务宗旨是:保障患者用药安全、有效、经济，药事服务中心通过各种渠道获取药物的新动态、新治疗成果，对ADR信息、老药新用、药物相互作用、禁忌症、药物价格、产品来源等信息进行分类整理，通过医院内部网络进行发布，为临床医师做好信息服务工作。例如:2008年9月，我院骨科一患者应用头孢哌酮舒巴坦时饮啤酒约100ml后出现面红、头痛、胸闷、BP下降、出汗等症状，药事服务中心接报告后通过阅读药物使用说明书、上网搜索后得出患者是应用此药物后饮酒而引起的“双硫仑样反应”。立即向全院发布信息，引起各临床科室注意，避免类似案例重复出现。

2.3 临床药师参加查房 一种是与医师一起查房，一种是临床药师自行查房［3］。参与查房是临床药学服务最基本、最重要的工作，是促进合理用药沟通的重要渠道。

2.3.1 与医师一起查房根据医院实际情况，选择病情变化多，用药复杂的科室，如精神科、神经内科、心内科等科室，定期跟随临床医师查房，通过医师对患者的病情介绍、分析、讨论，直观了解患者的具体情况，熟悉疾病特点，明确医师的用药思路。同时主动和医、护、患交流，了解患者的症状、体征变化，对患者的用药过程进行动态把关［4］。临床药师应密切关注患者对医嘱的依从性、用药后疗效及体征变化的不良反应。从药理学、药物经济学的角度对临床用药进行分析，为临床医师拟订或修订临床药物治疗方案提供帮助。例如查房中发现高血脂患者往往伴有其它系统疾病，并长期或短期使用其它药物。如伴胃溃疡患者长期服用H2受体拮抗药西咪替丁、伴抑郁症患者长期服用氟西汀、伴心率失常患者服用胺碘酮，这些药物均可使降血脂的他汀类药物的血药浓度升高，增加其不良反应。在和床位医师沟通后，调整调脂治疗方案，避免药物相互作用，减少不良反应发生。

2.3.2 临床药师自行查房 主要是针对用药史提供不够详细，用药有疑问，用药复杂以及发生不良反应的患者，观察其用药后的效果，了解医嘱执行情况，纠正不合理的用药方法，对于服用特殊药物的患者单独予以交待注意事项。

2.4 书写药历 在临床工作中，药历是临床药师参与临床用药的记录和总结，是开展临床药学工作必不可少的重要资料［5］。我院从2009年初要求临床药师为特殊危重患者建立药历，如同病历是医师了解病人既往史和治疗过程的宝贵依据一样，药历则是以记录药物治疗为重点的技术档案，是病人个体化药物治疗的重要依据。因此至少应对符合以下2个条件的患者建立药历:(1)患者一种或多种慢性病。(2)需要长期药物治疗。(3)可能需要根据病人的病理需和生理情况调整剂量，避免发生不良反应。(4)存在多种药物治疗时发生药物相互间作用的可能。临床药师通过药历能够完整地了解既往史、药物治疗史、药物过敏史等，积极主动地协助医师实施合理有效的药疗措施［6］。并定期在相关科室进行沟通、了解。我院精神科病人住院时间长、多伴有其它系统疾病，而本身需长期服用抗精神病药物。如抑郁症患者长期服用氟西汀，此药在体内消除半衰期较长，即使停止服药，其药物相互作用的危险性还要持续一段时间，我们就特别提醒临床医师注意。

2.5 进行处方分析 按照《医院处方点评规范(试行)》，我院按要求成立处方点评小组，定期随机抽查处方100张，病历30份，进行点评、分析，并书写抗菌药物分析报告和合理用药报告，对于不合理处方和不合理用药，上报院药事委员会进行通报，并与经济挂钩，从而促进医疗用药水平的提高。

2.6 开展药学监护

2.6.1 监测ADR参与查房过程中，临床药师主动服务于临床，参与药品ADR监测全过程，负责填报、核实、评价、整理ADR。协助临床预防严重ADR发生，减少药源性疾病的发生，提高药物治疗的有效性。并对各科上报的药物ADR进行总结，撰写论文并发表。

2.6.2 观察疗效 对重症、危重患者进行药物治疗时，应对药物疗效进行监测，以评估治疗效果及确定是否需要调整治疗方案。如对急性心梗患者，需要关注患者心功能、心电图的变化，同时注意心率、血压、电解质的变化，对用药进行监护。

2.7 开展用药咨询和合理用药教育

2.7.1 用药咨询我院药剂科本着以人为本的宗旨，非常重视临床药学工作的发展，从2005年10月在门诊药房设立药物咨询窗口，安排了临床医学和中级以上职称的人员常规处理药物咨询工作，通过专业性地解答医师和病人药品方面的问题，弥补医师在用药方面的不足，监督指导临床合理用药。在咨询服务的过程中，通过及时的向医务人员宣讲《抗生素临床应用指导原则》、《处方管理办法》等法律、法规、文件，强化医师对这些文件的认识和执行力度，有效地遏制抗生素滥用的问题。

2.7.2 合理用药教育 针对糖尿病、高血压、房颤、血脂异常等慢性疾病患者进行非药物和药物治疗等方面教育［7］。针对患者的危险因素进行干预，强化治疗性生活方式的改变，包括患者戒烟、体验锻炼等生活习惯。向患者交代用药方法、药物常见不良反应如应用头孢哌酮舒巴坦时及停药一周内禁止饮酒等，交代药物如胰岛素的储存方法、胰岛素笔的使用方法、提醒患者认真阅读药物使用说明书，以提高患者的用药依从性，从而保证患者的用药安全性。

3 结语

卫生部和国家中医药管理局发布的《医疗机构药事管理暂行规定》指出，要以“服务病人为中心，临床医学为基础，促进临床药学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作”。可见，临床药学已成为医院药学的发展方向，这就要求作为临床药学主体的临床药师，要在实践中不断学习、完善、提高自身的理论、实践水平，做好医师的助手，促进安全、有效、合理用药的执行，实现临床药学工作的价值和意义。

［1］古城.美国临床药学发展现状［J］.中国处方药，2009，4(4):56.

［2］刘治军，傅得兴，孙春华，等.体内药物相互作用研究进展［J］.药物不良反应杂志，2006，8(1):33.

［3］范鲁雁.在职培养临床药师的实践与体会［J］.中国药房，2007，18(1):691.

［4］楮燕琦，贾丹，王育琴.病例讨论在临床药师培养中的作用［J］.中国药师，2007，10(12):1239.

［5］徐霞，周文，纪松岗.建立规范化药历，提高药学服务质量［J］.中国药师，2006，9(4):377 －378.

［6］李凤英.当前药师参与临床用药可开展内容［J］.工企医刊，2009，22(1):55.

［7］饶明利，王文志，黄如训.中国脑血管病防治指南［M］.北京:人民卫生出版社，2007:13－16.