黏弹剂在新生血管性青光眼手术中的应用

张志宏，刘文茹，范肃洁，郭丽霞，崔宏宇，王红伟，路平，孙兰萍，王瑞红

(1.邯郸市眼科医院，河北邯郸 056001;2.冀中能源峰峰集团总医院 眼科，河北 邯郸 056000)

新生血管性青光眼(neovascuiar glaucoma，NVG)是继发性青光眼中最严重的一种类型，也是目前最难治的青光眼之一，药物治疗效果欠佳，患者常因剧烈的眼疼、头疼而摘除眼球，手术治疗方法及疗效报道差异较大，常规小梁切除术常因术中前房出血阻塞滤过口而使手术失败，我院在复合式小梁切除术中利用黏弹剂防止出血，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

30例(30眼)NVG患者，男12例，女18例，年龄45～73岁，平均(62±7)岁，15眼(50%)由糖尿病视网膜病变引起，9眼(30%)由视网膜中央静脉阻塞引起，4眼(13.3%)由视网膜静脉周围炎引起，2眼(6.7%)由葡萄膜炎引起，均伴有不同程度的眼胀疼、头疼。术前视力:无光感10眼，光感8眼，手动～眼前指数9眼，眼前指数～0.1 3眼;术前眼压 46～81 mmHg，平均(63±5)mmHg。均药物控制欠佳，角膜上皮不同程度水肿及结膜睫状充血，虹膜面布满新生血管，前房角镜检查房角全部粘连关闭，全部病例房角处均布满新生血管，患者不接受睫状体冷冻及光凝术。

1.2 手术方式

采用复合式小梁切除术，术眼局部浸润麻醉后缝线固定上直肌，做以角膜缘为基底(距角膜缘8～10 mm)的结膜瓣，分离结膜下组织至角膜缘，巩膜面烧灼止血，做12:00处3 mm×4 mm的巩膜瓣，用浸满丝裂霉素(MMC，0.4 mg·ml-1)药液的棉片覆盖在巩膜瓣下并向结膜瓣下铺开，范围为3:00～4:00，2 min后取出棉片，用生理盐水冲洗，透明角膜缘10:00位作前房穿刺后，前房均有出血，由穿刺口注入黏弹剂(系山东博士伦福瑞达制药有限公司的透明质酸钠凝胶)，以前房不再继续出血及形成较深前房为宜，随后行1 mm×2 mm的小梁切除及宽基底的虹膜根切术，10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣2针、8-0可吸收线间断缝合筋膜后，连续缝合球结膜，术中结膜瓣及巩膜瓣下注入适量黏弹剂，据指测眼压程度，前房出血情况及患者自觉症状放出前房适量黏弹剂，以患者症状不明显、眼压略高于正常及前房不出血为宜，术后典必殊(进口妥布霉素/地塞米松眼膏)涂眼。术后据眼压及出血情况酌情眼球按摩或从角膜穿刺口逐渐放出黏弹剂，以不出血为宜，随访6个月。

1.3 结果

28眼眼压控制在21 mmHg以下，有效率93.3%，平均降眼压(40±3)mmHg;1眼需加降眼压药物治疗，1眼加行睫状体冷冻术治疗。30眼均未发生前房大出血;29眼行眼底全视网膜激光光凝，26眼新生血管消退，3眼尚余少量新生血管，1眼仍有较明显的新生血管;视力不变或略有提高26眼，略有降低者4眼;28眼可见功能性滤过泡，2眼滤过泡瘢痕化。远期并发症尚待进一步观察，与原发疾病的治疗密切相关。

2 讨 论

NVG是一组终以虹膜和房角新生血管为特征的青光眼，多继发于广泛性视网膜出血性疾病，如视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变及其他疾病，各约占1/3［1］。它的发生是由于虹膜表面和前房角内有一层新生的血管性结缔组织膜，后者收缩使周边虹膜和小梁网膜紧密粘贴，阻碍房水流出而使眼压升高［2］。NVG是继发性青光眼中较为难治的青光眼，目前手术治疗NVG的方式有单纯滤过性手术、睫状体冷冻术、活瓣外引流管植入术等多种，单纯滤过性手术的成功率仅为11%～33%［3］。因虹膜表面和房角有大量新生血管，术中极易损伤导致出血，术后由于虹膜不健康而使前房积血不易吸收，外滤过通道机械阻塞及血细胞刺激使外滤过通道在此增生，发生滤过口被新生血管纤维膜阻塞现象，以致眼压得不到良好控制而手术失败［4］。所以术中防止出血成为青光眼滤过手术成功的关键步骤之一。

黏弹剂在青光眼手术中的应用，使手术操作更准确、更安全，术中前房内注入黏弹剂能减少出血，是因为黏弹剂的机械压力作用［5］。小梁切除术中应用黏弹剂有3个好处:(1)前房被黏弹剂填充后可立即止血。(2)可以帮助形成前房，避免驱逐性出血等并发症。(3)避免滤过口被出血阻塞，促进滤过泡形成［6］。(4)黏弹剂存留于前房，并不引起炎症反应，相反有一定的消炎作用［7］。同时术中采取复合式小梁切除方法，结膜瓣及巩膜瓣下以0.4 mg·ml-1MMC棉片湿敷。MMC是一种抗代谢药物，是头状链霉药产生的乙撑亚胺类抗生素混合物中的一种成分，具有烷化作用，与DNA的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期细胞的复制，还能抑制RNA依赖性DNA合成，从而有效抑制成纤维细胞的增生，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少瘢痕组织的形成［8］，延缓伤口的愈合，用MMC湿敷巩膜瓣后，伤口粘连和愈合的时间相对延缓。

近年来，在治疗NVG方面有许多新的方法出现，如房水引流物的出现，使NVG的增视手术成为可能，但仍存在诸多并发症［9］，如低眼压和浅前房、导管内口阻塞、恶性青光眼、角膜内皮失代偿，术后1个月的成功率只有55.6%，6个月以上下降至40%［10］;其降眼压效果不稳定，而且青光眼阀价格昂贵，病人不易接受，尤其在基层医院难以推广。

与传统的单纯小梁切除术治疗NVG相比，黏弹剂用于复合式小梁切除治疗NVG可取得更好的疗效，术后眼压控制满意，为患者解除了痛苦，又保留了眼球，还保存了视功能，同时为眼底激光治疗提供了必要条件。此方法简单、易行，操作安全、有效，并且费用低，尤其值得在基层医院临床推广应用。

早期诊断及治疗眼底疾病，预防新生血管的发生是治疗本病的关键。对于已确诊的视网膜中央静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变等眼部缺血性疾病，应定期行眼底血管荧光造影检查及房角镜检查［11］，必要时行视网膜激光光凝术及房角激光光凝术。

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