经皮肾穿刺顺行置管术治疗膀胱癌术后尿流改道输出道狭窄

郭小松，陈明，陈恕求

(1.南京市浦口区中心医院泌尿外科， 南京 211800； 2.东南大学附属中大医院泌尿外科，南京 210009)

输尿管肠代膀胱吻合口狭窄或输尿管皮肤造口乳头狭窄是根治性全膀胱切除术后尿流改道的常见并发症之一，逆行置入内支架管困难，输尿管再植开放手术难度大，创伤较大，且术后易发生再狭窄。2009年3月～2012年12月采用顺行经皮肾穿刺置管技术治疗尿道改道后流出道狭窄3例共4次手术，效果满意，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组3例， 男2例， 女1例， 年龄分别为74、 75和81岁。患者均为膀胱癌行膀胱全切尿流改道， 其中Bricker膀胱2例， 输尿管皮肤造口1例。3例患者尿流改道术后6～25个月行B超检查发现中度肾积水，其中输尿管皮肤造口乳头周围脓肿形成伴狭窄1例，狭窄段长1 cm;输尿管肠代膀胱吻合口狭窄2例，狭窄段长度分别为1.5和2 cm， 其中1例留置单J管术后12周吻合口再次狭窄，长2 cm，后再次留置单J管。3例患者均行CTU检查明确狭窄位置。其中合并一侧肾萎缩1例，血肌酐升高者1例，发热2例。

1.2 治疗

均采用局麻，侧卧位，分侧穿刺。B超定位，穿刺点位于肩胛下线与12肋下缘交界处，穿刺针穿刺进入肾盂后， 拔出针芯有尿液溢出， 并注入造影剂， X线监视下证实进入肾盂，自穿刺针内置入头端可弯曲亲水导丝，顺行置入输尿管内，结合顺行造影显示输尿管梗阻位置，并通过狭窄段进入Bricker膀胱内或穿出输尿管皮肤造口乳头，扩大皮肤切口至5 mm，拔出穿刺针套管，亲水导丝引导下顺行置入输尿管支架管，1例输尿管支架管通过困难患者行球囊扩张后顺利通过，输尿管支架管盘区于肾盂内，远端置于乳头外，拔出导丝，伤口压迫止血。同法处理对侧肾脏。

2 结 果

本组3例4次手术均成功，无严重并发症。 2例术后一过性高热，对症治疗后好转；1例血肌酐升高患者术后2 d肾功能恢复正常。所有患者输尿管内支架管留置8周。输尿管皮肤造口乳头周围脓肿的1例患者术后4 d感染好转、创面愈合，随访18个月，肾积水消失；1例回肠膀胱患者留置单J管术后12周再次右肾积水，经术中顺行造影检查证实为输尿管回肠吻合口处再狭窄，再次手术后留置单J管8周，随访36个月无肾积水。另1例回肠膀胱患者留置8周拔出单J管，随访20个月无明显肾积水。

3 讨 论

输尿管肠代膀胱吻合口或输尿管皮肤造口狭窄是膀胱癌尿流改道术后主要并发症之一，发生率为4%～8%[1]。传统治疗方法是行开放手术输尿管再植，由于术后局部组织粘连严重，再次开放手术难度大，或采用永久性双侧肾穿刺造瘘术，但肾造瘘术留置外引流管降低生活质量，给患者生活带来不便。有学者认为腔镜手术治疗应作为治疗首选[1，2]，尿流改道术后输尿管吻合于肠代膀胱上顶部，肠代膀胱内肠袢皱褶影响了输尿管镜术中寻找输尿管开口，即使找到输尿管开口，由于角度问题及吻合口狭窄等原因很难逆行置入导丝，易导致手术失败。经皮肾穿刺顺行置入导丝可有效解决这两个困难，有输尿管扭曲的病例可通过头端可弯曲的导丝调整方向后顺利通过。作者认为在行内镜手术之前，可先采用经皮肾穿刺造瘘顺行置管，顺行置管失败患者可采用内镜下逆行手术治疗。经皮肾穿刺造瘘顺行置管及扩张，可局麻下手术，手术时间短，创伤小，并且可作为门诊手术实施。

经皮肾穿刺成功后，有尿液流出证实为进入肾盂集合系统，可注入造影剂显示肾盂集合系统及输尿管，明确狭窄位置，合并输尿管结石或肾结石患者可扩张该穿刺通道后置入输尿管软镜进行钬激光碎石取石，通过尾部的可控设备引导亲水性导丝头端顺利通过输尿管扭曲部位，若亲水导丝不能通过狭窄段，可在内窥镜下冷刀或激光切开狭窄段[3]。目前对于输尿管肠代膀胱吻合口狭窄或输尿管皮肤造口乳头狭窄的微创处理手段主要有气囊扩张、电刀或冷刀内切开、扩张器扩张、放置金属网状支架等。文献报道单纯使用气囊扩张器对输尿管肠代膀胱吻合口狭窄患者行经皮肾腔内扩张治疗，平均随访16个月，成功率为42.9%(9/21)[4]。Poulakis等[5]报道冷刀内切开输尿管肠代膀胱吻合口狭窄18例，平均随访23个月，成功率达72.2%(13/18)。作者体会，经导丝引导下顺利置入输尿管内支架管者可不予以常规气囊扩张或内切开。

理想的内支架管为单J管，其上1/3有均匀分布的侧孔，引流通畅，且方便需长期更换内支架管的患者更换单J管，将单J管尾部置于肠代膀胱乳头之外，避免了需膀胱镜下拔除单J管，可直接拔除或更换内支架管，并不增加感染及内支架管脱落几率[6，7]。

经皮肾穿刺造瘘顺行治疗全膀胱切除术后尿流改道输出道梗阻的主要并发症为感染和穿刺通道出血。术前有发热、腰痛等感染症状患者需预防性应用抗生素，术中穿刺后避免高灌注，脓肾患者可采用一期穿刺造瘘，二期置管，避免逆行感染及败血症，穿刺术中可及时留取尿培养及药敏试验，有利于指导感染治疗。术后需常规卧床24 h避免穿刺通道出血。

经皮肾穿刺顺行置管术治疗尿流改道术后输尿管肠代膀胱吻合口或输尿管皮肤造口乳头狭窄具有损伤小、恢复快等优点，可以作为一种首选治疗方法，但本组病例较少，远期效果及并发症等需更多的样本及延长随访时间验证。

[参考文献]

[1] Wang X, Zhang Z, Peng N, et al. Retroperitoneal laparoscopic versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction[J]. J Xray Sci Technol, 2013, 21(3):429-439. doi:10.3233/XST-130394.

[2] 曾国华, 钟文, 杨后猛, 等. 尿流改道术后输尿管肠代膀胱吻合口狭窄的腔内治疗[J]. 中华泌尿外科杂志，2009，30(6)：408-410.

[3] Merchant S, Bharati A, Merchant N. Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis: Renal tuberculosis-Part Ⅱ[J]. Indian J Radiol Imaging, 2013, 23(1):64-77. doi: 10.4103/0971-3026.113617.

[4] 刘修恒， 程帆， 钱辉军， 等. 输尿管镜技术与并发症的防治(附2280例报告)[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志，2007，1(2):87-89.

[5] Poulakis V, Witzsch U, de Vries R, et al. Antegrade percutaneous endoluminal treatment of non-malignant ureterointestinal anastomotic strictures following urinary diversion[J]. Eur Urol, 2001, 39(3):308-315.

[6] 宋勇， 高江平， 蔡伟， 等. 经皮顺行球囊扩张治疗输尿管肠吻合口狭窄[J]. 临床泌尿外科杂志，2008，23(8):592-593.

[7] Liedberg F, Colleen S, Davidsson T, et al. Rediversion after urinary diversion: A single-centre experience[J]. Scand J Urol, 2013, Jul 29.[Epub ahead of print]