胆道造影与胆道镜联合应用在胆总管结石手术中的价值

朱建平， 秦春和， 宿砚明， 蒋艺， 赵力， 王建方

(清华大学第一附属医院普外科， 北京 100016)

随着影像学和胆道镜技术的不断发展和普及，如何减少胆道探查术后的残余结石越来越受到重视， 我科2005年5月至2013年3月对胆总管结石患者行胆总管探查时，术中联合应用胆道造影与胆道镜检查取石，取得了良好的效果，初步回顾性总结汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 第一阶段患者的一般资料

本组104例，根据开展工作的先后分两个阶段，第一阶段为2005年5月至2010年1月期间完成的74例胆总管结石行开腹手术的患者(术前均未发现肝内胆管结石)，有胆囊切除术病史16例，其余58例，也均合并胆囊结石。74例中，男31例，女43例，平均年龄59.5(23～83)岁；术前均行B超检查和CT检查或磁共振胰胆管造影术(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)检查明确诊断。

1.1.2 第二阶段患者的一般资料

第二阶段为2010年2月至2013年3月期间同类患者30例，采用免T管或腹腔镜技术完成，有胆囊切除术病史的2例，其余28例也均合并胆囊结石；男13例，女17例，平均年龄62.6(27～84)岁；术前也均经B超检查和CT检查或MRCP检查明确诊断。

两阶段患者均经严格术前检查准备，无手术禁忌。

1.2 治疗和操作方法

1.2.1 第一阶段治疗和操作方法

第一阶段采用开腹手术，行胆总管切开探查取石，同时胆囊切除，再用纤维胆道镜检查，发现残留结石者用网篮取石，留置T管，再经T管行术中胆道造影检查。

1.2.2 第二阶段治疗和操作方法

第二阶段在第一阶段经验的基础上分为两组：①开腹免T管组，共17例：开腹手术，行胆总管切开6例，经胆囊管切开探查取石[1]11例，同时胆囊切除，再用纤维胆道镜检查，发现残留结石者用网篮取石，一期缝合胆总管切口，再经胆囊管插管行术中胆道造影检查，确定无胆管残余结石和胆总管下端通畅后，拔除胆囊管之造影管，缝合或结扎胆囊管，不放置T管。②腹腔镜组[2，3]，共13例：四孔法腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、纤维胆道镜探查取石，其中5例为经胆囊管取石，免T管手术；8例腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石、留置T管术，术中或术后再经T管胆道造影检查。

2 结 果

2.1 第一阶段

第一阶段74例中，术中经常规胆道探查后，再行纤维胆道镜检查发现有结石残留者13例，占18.9%，胆道镜下用网篮取净结石后常规置T管引流，术中及术后2周均经T管造影。术中发现合并左肝内胆管结石1例，加行联合肝段切除治愈，均无胆管残余结石。术后切口感染6例，并发急性心肌梗塞1例，经心内科治疗痊愈，无胆管损伤，无死亡，均顺利拔除T管。

2.2 第二阶段

第二阶段开腹免T管组17例中，采用经胆囊管的胆总管微切开11例，直接切开胆总管手术6例，一期缝合胆总管切口后再经胆囊管插管行术中胆道造影检查，确认无残留结石，胆总管下端通畅，造影剂经十二指肠乳头顺畅入十二指肠，术后均经B超检查，全部手术顺利完成，无胆管残余结石，无术后并发症。

第二阶段腹腔镜组13例，胆总管结石患者，采用腹腔镜下术中联合应用胆道镜探查取石，5例为经胆囊管取石，免T管手术；8例腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石、留置T管术，经T管造影和术后B超证实无残余结石，患者术后均恢复良好，如期拔除T管，无术后并发症。

2.3 总体效果

全部104例患者均顺利完成手术，在两个阶段中，共有82例行胆囊切除并胆总管切开取石T管引流术，另共有22例行胆囊切除并经胆囊管胆总管切开取出胆总管结石免T管手术。所有患者无死亡，无胆管损伤，无胆管残余结石，均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 胆道手术后残石原因

胆囊结石是常见病，胆总管结石也是胆道外科较常见的疾病，传统手术的常规胆道探查取石，具有很大的盲目性，术后残余结石率高达20%～40%[4～6]，而且是胆道再手术的主要原因[7]，单纯用取石钳取石成功率与手术器械条件、胆管解剖结构的成角因素和术者的经验有很大的关系，存在很大的主观性和盲目性，而且手术探查有可能使术前未知的肝内胆管结石掉入胆总管、或胆管附壁结石等原因很难达到彻底清除结石，造成胆道结石残余。术后需要胆道镜或内镜取石，甚至再手术治疗，增加了费用和住院时间，尤其对择期手术会增加患者的痛苦。如何预防术后残余结石，是努力的方向，随着术中胆道镜和胆道造影技术的应用，术后残石率已显著降低[8～10]。

3.2 纤维胆道镜和胆道造影的优缺点

纤维胆道镜现已成为治疗胆管结石的重要辅助手段，术中胆道镜检查具有清晰直视、辨别力强的特点，可以立即发现结石并进行取石，弥补传统胆道探查取石的盲目性，但也存在视野盲区，而且也受胆管粗细及操作胆道镜及镜下取石器材和技术方法等方面的影响；胆道造影可以了解整个胆管树的全貌，明确是否仍有残余结石，有无胆管狭窄以及胆管下端是否通畅等；但对病情复杂的严重胆管炎患者，要避免术中胆道造影，此时以胆道减压引流为主要目的。

3.3 本研究体会

鉴于单纯胆道探查取石的盲目性和胆道镜的美中不足，笔者等将纤维胆道镜探查和胆道造影技术联合应用于胆总管结石手术，大大降低了残余结石发生率，本组共104例，术后均未发现胆管残余结石，病例数少，但初步效果令人鼓舞。

笔者等认为只要病情允许，应尽量一次性取净结石，维护胆管的正常解剖结构，是外科医生必须追求的。

笔者等针对前期的胆总管结石患者行胆总管探查时，术中联合应用胆道造影与胆道镜检查取石，取得了良好效果的经验，在此基础上，近期进一步开展了免T管手术和腹腔镜胆总管结石的微创治疗，取得了初步的满意效果。

4 小 结

免T管手术和腹腔镜胆总管结石的微创治疗[11～13]，具有创伤小、恢复快等特点，尤其适用于年老体弱，惧怕开腹手术或不能耐受较大手术的胆总管结石患者。

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