有限切开联合经皮锁定钢板治疗胫骨远端骨折29例

黄祖贝 彭小春 李忠菲 支 宇 何 峰 唐长元

(广西兴安县界首骨伤医院，兴安县 541306)

胫骨远端骨折占四肢骨折的31．8%，治疗方法也各有不同。随着微创技术的发展，治疗上日益为术者及患者所接受。笔者自2009年3月至2011年9月，选择性采用有限切开联合经皮内侧锁定钢板治疗胫骨远端骨折29例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组胫骨远端骨折患者29例，男18例，女11例;年龄16～65岁，平均38岁。致伤原因:车祸伤12例，重物压伤10例，摔伤7例。闭合性骨折22例，开放性骨折7例，均为新鲜骨折。按AO分型:A型22例，B型5例，C型2例。合并同侧腓骨骨折23例。所有患者受伤后5～12 d，采用有限切开联合经皮内侧锁定钢板治疗胫骨远端骨折。10例同时使用1/3管形钢板固定腓骨骨折(均为腓骨下1/3骨折)。7例放性骨折，按Gustilo分类:1型5例，2型2例。

1．2 手术方法 所有病例，入院后均行跟骨牵引。如为开放性骨折，急诊清创后行跟骨牵引，5～12 d后，根据患者全身及患肢局部情况行手术治疗。手术选用腰硬膜外麻或全身麻醉，术前先标记出大隐静脉侧走方向，避免术中损伤大隐静脉。于内踝前缘向上做一纵向小弧形切口，长约3～4 cm，注意保护大隐静脉。暴露胫骨远端内侧面，用一窄形的骨膜剥离器沿胫骨内侧面顺胫骨轴线向近端潜行剥离，于深筋膜下骨膜外形成一软组织隧道。对于移位严重的胫骨骨折，先于骨折端前外侧作一长约4 cm的小切口，切开皮肤，暴露骨折端，清除断端淤血块、组织，不剥离骨膜。骨折复位良好后，临时给予克氏针固定，将一准备好的内侧锁定钢板，经远端切口从远向近沿胫骨内侧插入。将钢板放置好后，先于远、近端分别予一枚克氏针暂时固定钢板。远端经钢板打入一枚螺钉，同时在近端钢板孔对应点(可用另一块同样的钢板找到钢板孔或用食指直接触及之)，切一约1 cm的小切口，经皮打入1枚螺钉，(如为骨折移位不明显或粉碎性骨折，则采用闭合复位技术)。在X线透视见:骨折对位良好，钢板位置佳。逐一完成其余的螺钉，在骨折远、近端各需要3枚以上螺钉固定。

1．3 术后处理 术后不放引流，用弹力绷带加压包扎。常规应用抗生素，预防感染。术后麻醉消失后即鼓励患者做患肢各趾主动伸屈活动，48～72 h后疼痛减轻，在床上进行膝踝关节功能锻炼，配合活血化瘀中药和电针等治疗。4周后扶双拐非负重功能锻炼，术后半年内每1～2个月复查X线片，根据骨折愈合情况，逐步增加负重，直至骨折愈合。

2 结果

本组29例均获随访，随访时间6～24个月，平均12个月。未发生钢板、螺钉断裂、神经损伤或骨折不愈合;2例出现局部血肿，经对症处理后好转;1例开放性骨折出现感染，经换药引流后愈合。所有病例均骨性愈合，骨折平均愈合时间4．6个月。按Johner和Wruhs评价标准:优21例，良6例，可2例，优良率93．1%。

3 讨论

3．1 锁定钢板的优点 锁定钢板本身符合胫骨远端的解剖形态，经皮置入后起模具作用，并可直接挤压骨折断端，有利于间接复位(对于移位严重的胫骨骨折，先于骨折端前外侧作一长约4 cm的小切口，切开皮肤，暴露骨折端，清除断端淤血块和组织，不剥离骨膜，骨折复位良好后，临时给予克氏针固定)［1］，锁定钢板远端有不同平面的螺钉孔设计，有利于平面固定，提高角度稳定性，锁定螺钉的角度和纵向稳定作用，保证骨折断端的稳定。尤其对于老年性骨质疏松者，应提供更佳的力学稳定性。锁定钢板通过皮下隧道直接跨越骨折端，避免了广泛剥离骨折端软组织。锁定钢板作为“内固定支架系统”不与骨膜直接接触，更好地保护了外骨膜的血运，同时不损伤内骨膜的血运，因此可以最大限度的保护好骨折端的血供，有利于骨折的愈合［2］。

3．2 本手术的优点 ①该手术方法为微创技术，因其无须剥离骨膜，可以对骨折行坚强内固定，并且尽可能保留骨折血运，有效地克服了普通钢板与髓内钉的缺点，提高了骨折愈合率［3］。②对于移位严重及螺旋型的胫骨骨折，通过有限切开，不剥离骨折端骨膜，减少了对骨折处内环境的干扰，血运保护好，符合生物学内固定(BO)原则。同时骨折端又能得到很好复位，可以解决因闭合复位困难，而导致术后骨折对位不良问题。③术中钢板置于骨膜外，保留了骨膜下小血管网对骨折端的血供。钢板置于胫骨内侧面，符合张力带固定原理，保护外侧软组织。锁定钢板及自锁螺钉由于其外形结构的特殊性，使骨与钢板的接触面积降至最少，减少了对骨及骨膜的干扰压迫，进一步保护骨折端血供，有利于骨折愈合。④对骨质疏松者，其固定的稳定性由螺钉和钢板间的成角稳定性来维持，固定相对更可靠。此外，患者可早期进行功能锻炼，利于患肢功能恢复。

3．3 手术注意事项 ①术前所有患者均常规行跟骨牵引术，通过牵引纠正重叠，有利于软组织修复，并对骨折起到“预复位”作用。②对患有其他基础疾病患者都应该做相应的会诊和治疗，并进行术前评估，待患者全身情况及患肢局部情况改善后，再行手术，不能因外界的原因(如亲戚，朋友等)而过早手术，导致术后感染及其他意外的发生。③有限切开，尽量少剥离软组织及骨折端的骨膜，最大限制地保留骨折部位的血供，防止骨折延迟愈合、不愈合和软组织坏死。④可术前用笔把大隐静脉走向标出来，防止术中损伤大隐静脉，出现术后血肿。⑤骨折切开后，一定待骨折复位良好，用克氏针或螺钉固定后，方能置入锁定钢板，因锁定钢板本身对骨折没有起到复位的作用。

胫骨远端骨折因小腿远端前内侧无肌肉覆盖且软组织菲薄，临床处理比较困难。如何进行有限切开、骨折复位、坚强有效的固定，使病人能早期进行关节活动，不用长期卧床，以及减少软组织的进一步损伤而降低感染率等，是治疗老年性胫骨远端骨折的关键［4］。而本手术操作比较简单，病人能早期进行关节活动，容易掌握，软组织损伤小，固定牢固，术后不需外固定，可早期活动，有利于减少肢体肿胀和膝踝关节功能恢复，避免长期卧床而出现各种并发症的发生。

［1］ 李 铭，徐 俊，刘上楼，等．经皮微创锁定钢板内固定术治疗胫骨中下段骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(8):747 －748．

［2］ 王明辉，王秀会，王子平．微创经皮插入钢板内固定治疗胫腓远端粉碎性骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2009，24(4):358．

［3］ 李盛华．胫骨远端骨折治疗的思考［J］．中国骨伤，2012，25(3):194－197．

［4］ 郭文川，吴晓东，康鹏飞，等．有限切开复位外固定架治疗胫骨远端骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，26(3):283－284．