CT 导向下射频热凝术对突出椎间盘即时回缩效应的临床观察▲

李承伟 伍盛华 罗远战 顾燕妹 米小兴 彭春华

(广西壮族自治区北流市中医院骨科，北流市 537400)

射频热凝术治疗腰椎间盘突出症是临床上有效的治疗方法，因其创伤小、康复快易被患者接受［1］。但术后突出的椎间盘能否回缩及其与症状学的相互关系尚无进一步研究。本科自2011年10月至2012年10月，采用射频热凝术治疗腰椎间盘突出症50例，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2011年10月至2012年10月我院收治的腰椎间盘突出症患者50例，诊断均符合《中医病证诊断疗效标准》［2］中的相关标准，并经CT检查确认。本组50例中，男29例，女21例，年龄28～65岁，平均年龄40．2岁。病程最短3 d，最长10年，平均2．3年。突出物偏左侧27例，偏右侧23例。腰4、腰5椎间盘突出38例，腰5骶1椎间盘12例。视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分5～7分40例，8～10分 10例。

1．2 对象及材料 ①对象纳入标准:临床确诊为腰椎间盘突出者，要求有典型的腰椎间盘突出症的症状，影像资料与临床症状相符合，责任椎间盘明确。CT扫描未见椎间盘钙化及后纵韧带钙化，无椎间盘积气，无骨性椎管狭窄，无腰椎失稳。②禁忌证:有明显椎管狭窄及侧隐窝狭窄者;有脊柱失稳者;髓核游离于椎管内者;突出物较大且向上或向下脱出者;椎间盘危象和马尾神经综合征者;严重凝血功能障碍者;严重心肺脑病者。③设备及器械:北京北琪医疗科技有限公司生产的R-2000B射频控温热凝器及配套穿刺针，GE医疗集团的Brivo 325 CT机。④常规骨科微创介入手术包。

1．3 治疗方法 ①病人俯卧于CT床上，腰部垫枕，尽量使腰椎间隙张开。按术前CT片设计好进针点，常规消毒，敷巾。腰 4、5入路:棘突中点向患侧旁开8～10 cm，与皮肤成40度角，与终板平行，经安全三角进入靶点。腰5骶1入路:棘突中点向患侧旁开8～10 cm，与皮肤成40度角，紧贴髂棘上缘尽量与终板平行，经安全三角进入靶点。对髂脊较高者在部分腰5骶1间盘穿刺时，由于髂骨翼高穿刺角度大，穿刺针虽然穿刺到间盘但并没有使针尖位于髓核腔内，未到达真正的“靶点”，而是穿到纤维环或终板，此时改从侧隐窝入路或通过后路途径才能准确进入耙点。②行CT扫描，其中要求有一扫描层面与穿刺针重叠。了解穿刺针工作区是否到达靶点，如果不理想，再作调整。如果位置方向角度合适，在与穿刺针重叠的层面，沿穿刺针长轴方向测量椎间盘的横径(a)。再测量从针尖与a径垂直的椎间盘直径，即前后径b，a、b径互相垂直，为治疗前椎间盘大小，做好记录。③连接射频热凝治疗机，显示阻抗在100～250Ω之间，用50 Hz及2 Hz刺激感觉运动神经无异常后，启动热凝治疗，温度以60℃ 30 s、70℃ 30 s、80℃ 1 min、90℃ 6 min治疗。如果突出物较大，可以退针0．5 cm再重复上述治疗。④治疗结束后不拔针，即刻行CT扫描，要求扫描层面同治疗前，分别测量治疗后的a径和b径，做好记录。治疗过程中针尖移动过的不纳入本组观察。⑤拔除穿刺针，包扎针口，送回病房。

1．4 疗效评价 记录患者VAS评分。采用VAS定量患者疼痛程度，1条10 cm长的线段，线段的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;嘱患者根据自我感觉在横线上划“×”表示疼痛的程度［3］。

2 结果

2．1 测量方法及剔除标准 测量前首先要保证针尖到达靶点，位置角度比较理想。测量层面必须与穿刺针重叠，沿穿刺针长轴测量椎间盘横径a，再从针尖作与a的垂直线，测量椎间盘前后径b。治疗后保持穿刺针位置不变，以相同的条件扫描，测量出治疗后的横径a'及前后径b'，做好记录。剔除标准:①扫描不能清晰辨认椎间盘边缘者;②因治疗需要移动穿刺针者。

2．2 热凝术前后结果 椎间盘横径(a径)缩小≥2 mm者32例，前后径(b径)缩小≥2 mm者28例。横径及前后径均缩小≥2 mm者24例。仅横径或前后径缩小≥2 mm者38例，占76%。缩小小于2 mm者5例，无变化者7例。治疗后VAS评分下降3分以上者45例，其中24例为横径及前后径均缩小在2mm以上者，12例为仅横径或前后径缩小大于2 mm者，3例为缩小小于2 mm者，4例为无变化者。

3 讨论

腰椎间盘突出症是指由于外伤或退变导致椎间盘纤维环撕裂而出现的髓核膨出、突出或脱出，压迫或刺激脊髓或神经根导致疼痛。其好发于30～50岁者，性别差异不明显，病变多发生于L4、5和L5、S1，病情反复难愈。目前治疗腰椎间盘突出症的方法主要分三类:保守治疗、微创介入治疗和手术治疗。保守治疗适用于膨出型的腰椎间盘，无脊髓压迫的患者，但疗效不稳定，易复发。开放手术治疗适用于病情较重的患者，手术指征要求较高，且手术难度和风险相对较大，费用较高。手术包括全椎板、半椎板、椎间开窗等入路行椎间盘摘除，以达到松解神经根与减压的目的，但均存在创伤大，术后恢复时间长，脊椎不稳等并发症，术后可能发生粘连、瘢痕等所致的神经性疼痛。非血管微创介入治疗技术具有操作简单、起效迅速、安全微创等特点［4］。射频热凝术正是顺应微创、低风险、低费用这个趋势发展起来的一项治疗腰椎间盘突出症的新技术。

椎间盘退行性变、髓核向后突出、椎间盘应力改变、纤维环破裂，刺激和压迫脊神经或脊髓，是腰椎间盘突出症引起坐骨神经痛和下腰痛的主要病因，其致病机理主要包括自身免疫反应、机械性因素、化学性因素［5］。射频热凝术治疗的原理是使致病组织变性、凝固、收缩，减小体积，解除压迫 ;阻断髓核液释放糖蛋白和β蛋白。热效应对神经根水肿、损伤的纤维环、椎管内炎症等均起到较好的治疗作用［9］。射频热凝术常用两种引导方法，即用C形臂X光机引导和用CT引导。在治疗过程中通过CT影像学对人体内部进行动态监测可以客观评价治疗反应，使术者通过影像学图像对治疗过程进行全面细致的观察，根据病变改变治疗方案并可对病情预后做出判断。就影像学导向设备而言，X线透视可以方便、实时地引导椎间隙的穿刺，但对各种软组织结构不能分辨，因此不能精确地引导穿刺突出物，不能明确是否到达“靶点”，亦不能对治疗进行检测。磁共振成像对治疗的检测较为清晰，为理想的影像学导向方法，但造价昂贵，目前国内尚不能普及。CT导向方法精确，可以准确地引导穿刺间盘髓核腔、突出物及神经根周围，真正到达“靶点”。特别是CT导向下后路穿刺可以完全避免穿到破硬膜囊和神经根，灵活地调整扫描架，可以熟练地进行任意角度的穿刺［10］。但文献对射频热凝术后突出物能否回缩、体积能否回缩无进一步的研究数据。本文在CT导向下手术，治疗前后不拔针，以治疗针为参照物，确保在治疗前后在同一层面扫描，通过测量椎间盘的横径和前后径变化，了解回缩效应。笔者认为回缩小于2 mm对缓解神经的机械压迫意义不大，为无效回缩，也可能是测量误差所致。本组资料显示:①前后径及横径回缩均大于2 mm者，临床意义较大，VAS评分均下降3分以上。本组24例，占48%。②横径比前后径更容易回缩，原因是横径顺着治疗针的纵轴，起作用面积较大。但临床上前后径的缩小更有意义，更能缓解神经根的压迫［11］。单一横径或前后径的有效回缩，临床症状改善也明显。③治疗后无回缩效应的病例中，仍有部分病例临床症状改善明显，本组12例无效回缩病例中仍有7例VAS评分下降在3～4分。分析为射频的温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿及炎症起到良好的治疗作用所致。

CT导向下测量治疗前后横径及前后径以了解椎间盘大小变化只是对其回缩效应的一种评估方法。但由于CT扫描仍是一个平面的数据，缺乏立体及动态数据，加上测量数据的误差客观存在，本法只是对回缩效应的一种评估，肯定了射频热凝术对突出椎间盘的回缩作用，为临床提供有力的证据。杨利学等［12］也得出了相似的结论。射频热凝术能促进突出椎间盘髓核的回缩，对同一突出髓核而言，当前后径减小明显时，横径减小也明显，说明该法治疗髓核减小是整体性回缩。但射频热凝术的治疗作用不仅仅是机械压迫的缓解，更在于温热效应对神经组织局部环境的治疗作用。只有明确机理，选择好适应证才会收到较好效果。

［1］ 傅志俭，谢君田，宋文阁，等．腰椎间盘突出症的治疗［J］．实用疼痛学杂志，2005，1(2):98 －104．

［2］ 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［S］．南京:南京大学出版社，1994:186．

［3］ 郝双林，赵 俊．临床疼痛的测定方法及其评价［J］．国外医学麻醉学与复苏分册，1993，14(4):228－230．

［4］ 沙文昆，林桂权，周丽，等．臭氧与胶原酶微创－介入治疗在腰椎间盘突出症中的应用［J］．微创医学，2007，2(6):559－561．

［5］ 蒋位庄．脊源性腰腿痛［M］．北京:人民卫生出版社，2002:26－37．

［6］ 周 银，刘晓平，于秀淳，等．射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的初步报告［J］．颈腰痛杂志，2007，28(2):129－130．

［7］ 李博华，尹明阳，张成发．CT引导下射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的临床观察［J］．中国疼痛医学杂志，2012，18(7):446，448．

［8］ 杨宇宁，宁 域，傅仲伯，等．CT引导下射频消融治疗腰椎间盘突出症 102例［J］．职业与健康，2011，27(3):351－352．

［9］ 张学学，张达颖，章 勇，等．椎间孔入路射频热凝术治疗腰椎间盘突出症临床疗效与突出物形态变化相关性研究［J］．中国疼痛医学杂志，2011，17(7):401 －403．

［10］黄 武，梁天森，贺云松，等．CT引导下经皮穿刺臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床观察［J］．广西医学，2007，29(5):680－681．

［11］王晓文，刘 勇，陈 云，等．射频热凝靶点技术对腰椎间盘突出症髓核回缩效应的临床观察［J］．包头医学院学报，2011，27(2):58 －59．

［12］杨利学，谭龙旺，李小群，等．CT引导下射频热凝术对腰椎间盘突出症髓核即时回缩效应的临床观察［J］．中国骨伤，2008，21(4):319 －319．