浅谈如何提高胸心外科教学质量

史加海，赵健亚，刘俊华，仲 楼，樊兴娟

（1.南通大学附属医院，江苏 南通 226001；2.南通大学公共卫生学院，江苏 南通 226019）

胸心外科涉及的病种多，且相关新理论、新技术多，诊治过程中还需影像学、解剖学、体外循环、手术和术后监护等知识的综合运用，因此，胸心外科知识对初学者来说抽象、复杂，使其很难树立起学习的信心。同时，由于病人自我保护意识增强，不太愿意当“教学道具”反复配合大批医学生观摩检查，从而导致临床教学资源欠缺。如何提高医学生的学习兴趣，使医学生在有限的理论学习和临床实习时间内理解和掌握胸心外科常见病和多发病的诊断和治疗，迅速成长为一名合格的医师，是胸心外科教师必须面对的重要课题。现将我们的一些探索和体会总结如下。

1 充分利用多媒体课件，提高教学效率

多媒体教学图、文、声、像并茂，能清晰展示教学内容，对医学生有较强的吸引力，将其应用于胸心外科的教学过程中，可有效弥补该课程内容多、课时少的不足，使抽象繁杂的理论知识形象化，因而有助于提高教学效率。为了突出教学特色和个性，我们在临床和科研中，不断加强业务知识的学习和素材积累。针对教学对象为没有临床工作经验的本科生这一特点，在设计多媒体课件时，我们以教学大纲为依据，科学设计整个教学过程，合理选择相应多媒体课件资料，注重收集胸心外科的相关代表性图片资料及手术录像，尽量以此代替累赘的文字内容，制作图文并茂、思路清晰的多媒体课件[1]。在课堂教学中，不过度依赖多媒体，教师可配合图文将重点和难点讲清楚，并注重加强和医学生之间的交流，适当运用肢体语言及课堂提问等方式调动医学生的积极性，最大限度地发挥多媒体教学的优势。

2 采用以问题为基础的教学（Problem Based Learning，PBL）模式，培养学生的临床思维

PBL又称以问题为中心的教学或问题解决型学习，将其应用于医学教育，即以临床问题为基础、以医学生为中心、以教师为引导的小组讨论及自学的教学方式[2]。该模式将“填鸭式”传统教学模式变为“启发式”教学模式，教会医学生善于质疑和答疑，有利于激发医学生的学习积极性，培养其临床思维。

2.1 精选病例，设计PBL教案

我们对PBL这种新的教学模式经验不足，而该模式的实施对医学生自学能力的要求也较高，因此，做好充分的课前准备非常重要。教师应根据教学大纲的要求，结合本课程的特点和医学生的实际情况精选临床病例，认真编写难度适中、适合实施的PBL教案。注意所选病例也应难易适中，并在教学过程中循序渐进。以“先天性心脏病”章节中的实际临床病例（室间隔缺损）为例，可先通过多媒体介绍病情、查体以及辅助检查等，带教教师将所设计的问题于课前一周交给学生，问题设计应注重实践，并使学生感到力所能及，从而激发医学生的学习兴趣和信心。

2.2 分组学习

将医学生分成几个小组（5～8人/组），负责不同的问题，引导医学生利用课余时间复习理论知识，自觉查找相关资料，解答疑问，允许各小组成员间互换材料，汇总知识，做好讨论准备。

2.3 组织讨论

各组医学生将各自查到的信息共享，并经过讨论后互相补充，最终使每个问题都得到较为圆满的解答。为避免有些医学生因缺乏自信，不参与讨论，教师应积极引导、不断鼓励学生，让他们认识到PBL教学重在参与，勇于尝试才能从中学到一些在传统学习方法中无法得到的知识和技能。在讨论过程中，教师应不断启发医学生用理论联系实际的思维方法去综合分析问题，解决疑点难点，同时，教师要观察和记录每位医学生的表现。

2.4 点评总结

教师对病例进行总结归纳，包括指出病人完整诊断结果、需与哪些疾病相鉴别、应采取哪些必要治疗措施。教师要认真分析学生在讨论过程中各种观点的依据和疑问，突出重点和难点，使学生对本章节内容有更深刻的认识。

3 标准化病人（Standardized Patient，SP）辅助教学，提高学生综合素质

临床教学阶段是医学生学习临床基本技能、培养临床思维的启蒙阶段。然而，随着医患关系的紧张，病人在就诊时注重保护个人隐私，这就使医学生临床见习、实习工作的开展遇到了一定的阻力。为解决这一矛盾，提高医学生的临床技能和解决临床实际问题的能力，SP教学应运而生[3]。SP也称模拟病人或病人演员，指从事非医疗工作的正常人或轻症病人经过培训后能恒定、逼真地模仿临床病人情况，用于医学生及初级医师的培训和考核，具有被检查者、评估者和指导者3种能力[4]。

3.1 SP的挑选

应用SP作为教学辅助模型，能够模拟真实看病情形，弥补临床教学资源不足的问题，并且不必考虑医学伦理方面的顾忌，能充分培养医学生的临床沟通技能，使其不断完善各项临床技能。但是目前SP在我国的医学教育中的应用还处于探索阶段，传统意义上的SP由非医疗工作者经过系统化培训后形成，需较高人力、物力的投入，且在实际应用时只是刻板模拟预先设定的典型病症，缺乏灵活性，容易对刚接触临床的医学生造成误导。因此，我们尝试选择将低年资住院医师进行训练，形成“改良SP”，他们能更真实准确地模拟病人，同时具备教学评估和指导的能力，并且在低年资住院医师不断成长的过程中，可通过“传、帮、带”培养下一批SP，如此有利于形成一支稳定的SP队伍。

3.2 SP的应用

3.2.1 SP脚本的设计 以真实病例为原型，由全体教员讨论研究后确定内容，设计SP脚本，内容具体包括模拟场景设计、病人病史、体格检查、辅助检查、模拟要点和道具化妆等。模拟要点主要包括表情、体位、对检查者表现出的反应、需要模拟的阳性体征、病人的疑问及可能的体检发现[5]。

3.2.2 SP的培训 培训过程中，SP以教研室设计出的病例教案作为范本，严格按照此范本中出现的症状、体征进行表演。对设定好的一些症状和阳性体征需通过语言、表情和身体反应表现出来。培训结束后，需组织统一考核，对合格者授予聘书成为胸心外科的SP。

3.2.3 应用SP进行临床教学与考核 医学生作为“医生”对SP进行提问和体检，SP对考核过程中医学生的临床思维及操作过程中存在的问题进行反馈性指导并打分。

通过上述多种形式教学活动的联合开展，有利于激发医学生的学习兴趣和求知欲，使其更快、更好地掌握课堂所学知识，有效培养他们解决临床问题的能力。同时，我们通过培训低年资住院医师，让“病人”与“医生”角色互换，一方面使低年资住院医师体验了病人的痛苦和需求，有助于学会“心理换位”，使其能更好地尊重病人，处理好医患关系，在诊疗技术上严格要求和培养自己；另一方面，低年资住院医师为了更加形象地扮演病人，会加倍努力学习医学知识。另外，在实施各项教学手段来提高教学效果的过程中，也有利于增强带教教师的教学意识，提高其自身的业务水平及整体素质，达到教学相长。

[1]秦雄，徐志飞，王来根.胸心外科教学方法改革的探讨[J].卫生职业教育，2008，26（18）：74.

[2]沈建新，王海燕.PBL：一种新型的教学模式[J].国外医学：教育分册，2001，22（2）：36-38.

[3]Petrusa，Emil R.Taking standardized patient-based examinations to the next level[J].Teaching&Learning in Medicine，2004（1）：98-110.

[4]鲁建国，赵华栋，南菁，等.对标准化病人教学模式的认识与思考[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2006（3）：286-287.

[5]余咏潮，王志农.标准化病人在胸心外科教学中的应用研究[J].中国高等医学教育，2010（2）：97-98.