经皮肾镜Ⅰ期治疗结石合并脓肾的护理观察▲

何燕芳 王 坚

(解放军第三O三医院泌尿外科，南宁市 530021)

脓肾又名肾积脓，是一种极为严重的肾化脓性感染，以上尿路结石引起梗阻、继发感染为最常见，肾组织广泛性破坏，致使全肾形成一脓囊而功能丧失，严重者需行脓肾切除［1］。以往对结石合并肾积脓的治疗多是先行肾穿刺造瘘引流，待症状改善后再行手术取石，主要是为了预防脓肿扩散导致败血症。但即便如此，仍有不少术后出现败血症的报道［2］。随着微创手术发展以及高效碎石技术的不断改进，使经皮肾镜Ⅰ期治疗结石合并脓肾成为可能。我科从2010年6月至2012年8月共收治36例结石合并脓肾的患者，采用经皮肾镜Ⅰ期手术治疗，取得较好的治疗护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者中，男22例，女14例，年龄17～68岁，中位年龄38岁;单侧肾结石20例，双侧肾结石4例，单侧输尿管结石9例，双侧输尿管结石1例，一侧肾结石、另侧输尿管结石2例;术前经检查诊断脓肾10例，其余均为术中确诊脓肾。5例有不同程度肾功能不全，均有不同程度的尿白细胞增高。

1.2 治疗方法 术前予抗生素抗感染治疗3 d，并抽血行血培养，根据结石位置行一侧或双侧经皮肾镜取石术，患者截石位经膀胱镜插F5输尿管导管作人工肾积水，插管后采取俯卧位，B超下通过肾镜穿刺造瘘，依次将操作通道扩至F24。进行碎石取石(根据结石硬度不同，采用超声碎石、气压弹道碎石、气压弹道联合超声碎石三种方式)，手术过程用生理盐水或等渗液持续冲洗。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 大多数患者术前常有害怕和担心。怕的是疼痛与死亡，担心的是是否会出意外，这种恐惧和焦虑，将直接影响手术效果。术前护士应耐心听取病人的意见和要求，向家属详细交代病情，用通俗易懂的语言或图表让患者了解经皮肾镜的手术方式，以消除恐惧、怀疑心理，增强患者信心，以最佳心态接受手术。

2.1.2 体位训练 术中由于采用的体位多为俯卧位，腹部垫高30度，患者在不适的情况下，还能较长时间屏住呼吸，是手术穿刺成功的重要因素。因此从俯卧30 min开始训练，逐步延长至2 h以上，并同时训练能配合医生，并能较长时间屏住呼吸。

2.1.3 高热的护理 针对结石合并肾积脓造成菌血症患者，应详细观察记录患者体温变化，体温≥38.5℃时给予物理降温或遵医嘱给予降温药物，并鼓励患者多饮水，及时记录体温及降温效果。

2.1.4 术前准备 患者术前常规行B超、CT、静脉肾盂造影、胸片、心电图、血、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等检查，保证呼吸道通畅，以免不必要的增高腹压，劝有烟酒嗜好的患者戒烟戒酒;对高血压病史、糖尿病史者应遵医嘱予给降压药、胰岛素治疗。其余按手术前要求进行。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测 对手术后患者进行神志、体温、血压、心率和心律、呼吸率和尿量等生命体征的监测，由于是肾脏手术，应监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血钾等指标，任何指标的改变，提示存在肾功能问题，术后护士应连续巡视，及时了解患者的病情变化。

2.2.2 肾造瘘管的护理 建立肾造瘘管的护理标准操作规程，固定引流管，观察引流液的颜色、渗血量、渗液量等，无菌操作、及时更换敷料及引流管通畅，如发现肾造瘘管引流不畅，应按肾造瘘管的护理标准操作规程进行，以免造成肾脏损伤［3］。

2.2.3 留置尿管的护理 患者术后导尿管留置5～7 d，除按常规留置尿管护理外，应特别观察记录尿液的颜色、尿量和性状，指导患者饮水＞2 000 ml/d，以起至生理冲洗的作用，必要时给予0.9%生理盐水持续膀胱冲洗，防止膀胱内血块形成。

2.2.4 双J管的护理 经皮肾镜碎石术中患者常规放置双J管，一般留置约4周。置管期间应嘱患者避免剧烈运动，应特别观察患者有无疼痛、膀胱刺激症状、血尿、双J型管移位等情况，嘱多饮水，必要时服用缓解输尿管痉挛药物。

2.2.5 感染的控制 静脉滴注抗生素是手术控制感染的重要环节，同时参照高热的护理办法来对严重感染者进行护理。

2.2.6 并发症的观察和护理 针对经皮肾镜术患者常见、严重的并发症，如出血、感染性休克、脓肿播撒、邻近器官损伤等四大症状，建立观察及护理的标准操作规程。术后24 h内严密观察血压、心率、呼吸、体温的变化，根据不同的表现，考虑有肾内静脉出血、感染性休克、胸膜损伤，则须采取将造瘘管夹闭、胸腔闭式引流等措施。

2.2.7 出院指导 嘱患者多饮水，合理搭配饮食，含钙结石者应少喝牛奶等含钙高的饮食;草酸盐结石应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等;磷酸盐结石者宜用低磷、低钙饮食;尿酸盐结石应少吃含嘌呤的食物，如动物内脏、肉类及豆类;感染性结石者，宜用食酸性食物，但应限制食物中磷酸的摄入。

3小结

结石合并脓肾在临床上较为多见，脓肾的早期诊断和治疗对于防止肾功能的永久性损害和避免败血症的发生十分重要，一旦确诊，应立即引流和抗感染。传统结石合并脓肾的治疗原则是经皮肾穿刺造瘘，控制感染，保护肾功能;二期应根据结石的大小、位置、结石数来确定取石手术方案或者体外碎石，其目的是避免术中细菌扩散引起败血症，而手术的挤压或肾盂内高压是导致病菌扩散的主要因素。因此可以认为，若能避免手术中对肾脏挤压或避免肾盂内高压，Ⅰ期手术治疗结石合并脓肾是完全有可能的［2］。我科采用经皮肾镜Ⅰ期手术治疗的36例结石合并脓肾患者未出现出血、感染性休克等并发症，故加强术前、术后每一个环节的护理，注重并发症的观察均极为重要，是手术成功的有力保证。

［1］ 窦 科，冉 清，熊 玮，等.经尿道输尿管镜治疗结石梗阻性肾积脓 28 例［J］.西部医学，2008，20(6):1156.

［2］ 周大庆，王 坚，李文刚，等.标准通道经皮肾镜Ⅰ期治疗结石性脓肾［J］.南方医科大学学报，2009，29(7):1417－1419.

［3］ 王海梅，王占琴.微创经皮肾镜取石术护理体会［J］.河北医学，2010，32(15):2128 －2129.