经皮肾穿刺碎石取石术中低体温的因素分析及护理

魏 洁 江燕霞

(广东省韶关市乳源瑶族自治县人民医院手术室，韶关市 512700)

我县是石灰岩山区，属于结石高发区，泌尿系结石是我院泌尿外科常见的病种之一。经皮肾穿刺碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法，其具有出血少、损伤小、恢复快、痛苦小、并发症少等优点。腔镜手术患者常因手术室环境、“冷稀释”作用、麻醉、消毒液等多重原因，导致术中低体温［1］。为防止PCNL手术患者出现低体温，现对PCNL术中导致体温变化的原因进行分析，并针对低体温易发生因素采取相应的护理措施。

1 临床资料

1．1 一般资料 2010年7月至2012年4月我院行PCNL手术患者 98例，男 75例，女 23例，年龄32～74岁。其中肾结石72例，输尿管上段结石26例。98例患者均采用硬膜外麻醉，无其他器官并发症。针对低体温现象采取了一系列措施，手术过程顺利，无发生低体温者。其中一期治愈72例，二期治愈6例，平均住院天数4 d。术后出血3例，术后感染1例。

1．2 术中低体温因素分析

1．2．1 手术体位的改变 常规的PCNL术中有两种手术体位(截石位和俯卧位)，截石位时暴露会阴部，俯卧位时暴露背部和臀部。会阴部在截石位时经消毒和灌注液冲洗后，仍要在之后的手术过程中继续暴露，造成患者身体暴露面积大、时间过长。加上摆放截石位时易发生大量血液瞬间移向下肢，造成有效循环血量锐减而出现血压下降或循环衰竭，导致患者人体器官及体表热量的重新分布而出现体温下降。

1．2．2 麻醉作用 麻醉手术中低温是麻醉和手术期间常见的并发症，在施行外科手术的患者中有50% ～70%发生低温［2］。硬膜外麻醉、腰麻会使体温调节中枢的体温调节阈值增加0．2℃ ～4℃，使体温调节反应受到损害，引起体温下降。脊髓和硬膜外麻醉阻断了身体一半以上的神经传导，这种温度调节的末梢性抑制是硬膜外麻醉时发生低体温的主要原因。硬膜外麻醉也损害了中枢性温度调节，可能是由于温度调节系统错误地判断了被阻滞区的温度，使其能忍受比正常中心体温低的温度而不发生寒战，这更应引起医务人员的注意。

1．2．3 灌注液的刺激因素 研究证实［3］，灌注液的温度是影响PCNL术中患者体温下降的重要因素，当大量灌注液流经肾脏集合系统和进入肾周会造成患者体温丢失，导致体温明显降低，寒战发生率增高。PCNL手术一般需要2～3 h，而使用室温下的灌注液，手术开始30 min后患者体温开始下降，并随着手术时间的延长，灌注液量的加大，体温下降的幅度就加快，手术时间超过2 h，患者发生寒战的几率就越大。

1．2．4 患者自身因素 患者如果自身体质较差，术前禁食12 h左右，对于冷刺激敏感性强、抵抗力差，手术引发的冷刺激易引起体温下降［4］。病人因恐惧、紧张、焦虑等情绪波动，使血液重新分配，影响回心血量和微循环，术中易致低体温。

2 护理措施

2．1 加强体温监测 PCNL手术患者进入手术间后每20 min就要采用电子体温计测量体温［5］，密切观察患者有无寒战等情况，如出现术中寒战、发抖，除了麻醉药物吸收反应外，还要注意有无出现在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成的肾内压升高，致细菌或毒素进入血液，即菌血症或毒血症的可能［6］。

2．2 预保温措施 手术患者在进出手术室的途中应做好保温措施。PCNL手术患者多为步行入手术室，应在手术病服外加外套，天气冷时要求病房护士用平车并用已预热的棉被盖好。在手术患者入室至俯卧位摆放无菌单铺置完毕前，将手术间温度稍调高至24℃ ～28℃。由于手术体位原因，患者不能使用保温毯或循环水毯，可使用置于38℃的恒温箱内的双上肢棉袖套、双下肢棉腿套保温。有研究［7］报道，术前的预保温措施可减少术中中心体温的下降，并且可以预防术中低体温的发生。

2．3 灌注液及输入液体加温 手术所用的灌注液及输入液体要在术前使用恒温箱保温，保证使用时液体的温度在 36．5℃ ～37℃。按要求设置灌注泵的数值(200～360次/min)，既要达到冲洗目的，也要避免过多、速度过快的液体大量地流经体内，造成低钠血症及体温变化。

2．4 合理摆放体位 术中两次的体位变化，可使血液重新分布，影响回心血量及心排血量;消毒范围大，也可导致体表散热快。因此，在更换体位时，要动作轻柔、注意保温:截石位时下肢套棉套、上身盖被，抬高或放下肢体时速度不可过快;摆放俯卧位前要擦净会阴部及大腿处的消毒液;摆放俯卧位后肩部盖被，使用油纸覆盖患者非消毒的区域，避免灌注液直接接触病人的皮肤。手术过程中随时询问患者的感受，根据病人的需要调整体位的舒适度，并随时增加保温暖水袋等。

2．5 患者自身因素的改善 术前按医嘱适当输注胶体溶液扩容，可补充麻醉药物的血管扩张效应而引起的相对性血容量不足和减少改变体位引起的血液重新分布，以及有利于机体的代偿功能［8］。做好患者术中的心理护理，减轻其焦虑情绪，分散患者对疼痛的注意力，以良好的状态配合手术。

3 讨论

术中低体温可使患者心血管意外的发生率增高，加重心脏负担;会使药物在肝脏的代谢速度减慢，会导致静脉淤滞和局部组织氧供减少而引起深静脉血栓;降低机体免疫力，增加手术伤口感染的风险。针对导致PCNL手术患者术中低体温的因素，通过综合的体温护理措施，能极大地降低术中低体温的发生。首先加强PCNL患者术中体温监测，及时发现患者低体温的发生，及时给予干预措施。术中多次的体位变化容易引起患者生命体征的波动［9］，因此，在体位摆放过程中不但要注意动作不宜过快，而且要注意保暖，减少患者暴露皮肤，避免消毒液在患者体表停留时间过长，减少皮肤对流、辐射散热，从而提高患者舒适度，减少患者生命体征的波动情况;动态控制灌注液的冲洗速度，使用37℃的灌注液和输液，可有效防止热量散失;最后应尽量改善患者自身状况，减少生命体征的波动，减少并发症的发生。在PCNL术中低体温的发生是多方面因素相互叠加所造成的，护理人员应对患者进行围手术期的综合性的体温维护，才能避免患者发生术中低体温，确保患者手术安全。

［1］ 顾 梅，龚荣华，尹恩静．腹腔镜直肠癌术中低体温相关因素及其护理进展［J］．护士进修杂志，2012，27(10):878－880．

［2］ 曾独娟，李爱民，冯国辉，等．麻醉对患者体温的影响［J］．中华现代外科学杂志，2006，3(12):118 －120．

［3］ 胡红丽，吕 婷．灌注液温度对经皮肾穿刺气压弹道碎石术患者术中体温影响的临床观察［J］．吉林医学，2010，31(30):5294 －5295．

［4］ 安 刚，薛福善．现代麻醉学技术［M］．北京:科学技术文献出版社，1999:804．

［5］ 邬俏璇，周 婵，郭凤娣，等．3种体温计测量体温效果分析［J］．现代临床护理，2011，10(1):9 －11．

［6］ 杨远秋．微创经皮肾穿刺气压弹道碎石取石术的配合及护理［J］．中华现代护理学杂志，2006，16(3):223 －224．

［7］ 谷巧月．术前预保温对妇科腹腔镜手术患者术中体温的影响［J］．齐鲁护理杂志，2009，15(4):10 －11．

［8］ 顾超琼，刘燕洁，甘丽霞，等．急性血液扩容对老年患者经皮肾镜取石术期间血流动力学变化 的观察及护理［J］．护士进修杂志，2012，27(1):32 －34．

［9］ 叶少芝，林静莹，陈燕珠．改良综合护理在微创经皮肾穿刺碎石取石术中的应用［J］．现代临床护理，2011，7(10):36－41．