三腔二囊管治疗贲门黏膜撕裂导致的上消化道大出血

王继恒，王晓伟，王 昕，贾康妹

北京军区总医院消化内科，北京 100700

贲门黏膜撕裂(Mallory-Weiss tear)是各种原因导致剧烈恶心、呕吐，胃内压骤增而引起贲门附近胃、食管黏膜和黏膜下层撕裂，常导致出血，是上消化道出血的常见原因之一。出血量与黏膜撕裂范围、程度和位置有关，大出血者可导致休克和死亡，出血量大或反复出血者经过内镜治疗多数也可痊愈;少数患者内镜治疗后无效，需要行动脉栓塞介入治疗;极少数患者最终采用手术治疗。对于发生致命性大出血的患者，内科常规治疗和内镜止血无效后常会行急诊开胸手术治疗，但是此时患者往往处于休克状态，手术治疗风险大，术后各种并发症对患者远期生活质量的影响难以评估。因此本文评估三腔二囊管可否用于该疾病的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1例46岁男性患者，因胃镜检查导致剧烈恶心、呕吐，对症止吐治疗无效，随后大量呕血、排暗红色血便，呕血和便血总量约2000 ml，出现血压下降、意识模糊、烦躁等失血性休克征象，急诊胃镜见贲门下方胃底处大片黏膜糜烂，可见新鲜血液持续渗出，无法用钛夹止血，仅能给予孟氏液和8%去甲肾上腺素局部喷洒止血，止血效果差，退镜后患者仍持续呕血、排暗红色血便，血红蛋白下降到60 g/L左右，血压最低下降到60/30 mmHg。1例58岁男性患者，因饮酒后剧烈恶心、呕吐，出现呕血和暗红色血便症状，当地医院给予止吐、输血等治疗后呕血停止，但持续排暗红色血便，血压下降明显，转入我院后急诊胃镜检查见贲门5点处黏膜纵行撕裂灶，长度从食管下段延伸至胃底，深达肌层，撕裂灶中段见鲜血持续涌出，钛夹止血后内镜下活动性出血停止，返回病房3 h后再次排暗红色血便，量约1500 ml，并迅速出现休克征象，血红蛋白下降到60 g/L左右，血压最低下降到70/40 mmHg。1例22岁男性患者，饮酒后剧烈恶心、呕吐，短时间内呕血量约2000 ml，迅速出现失血性休克症状，血红蛋白下降到50 g/L，血压最低下降到60/40 mmHg，在基层医院抢救，因血压不稳无法转院，当地医院无急诊胃镜条件。

1.2 方法 前2例患者经内科基本治疗和内镜下止血无效，危及患者生命，邀请外科医师行急诊开胸手术，但是患者在休克状态下开胸手术风险巨大，与患者家属充分沟通后决定行三腔二囊管压迫止血，如果仍无效则手术治疗。第3例患者经会诊后建议行三腔二囊管压迫止血后转院。所有患者均经鼻插入三腔二囊管，食管囊和胃囊均充气，充气量分别为80 ml和150 ml，并行床头牵引，牵引重量约 0.5 kg，每隔 30 ～60 min放气减压1次。

2 结果

患者在插管成功后迅速停止呕血，血压稳定在90/60 mmHg水平之上。便血逐步减少直至消失，同时继续采用输血、补液、抑酸等对症治疗，胃管引流液呈黄色后拔出三腔二囊管，拔管时间为24～36 h。气囊压迫期间患者均诉胸骨后疼痛，间歇放气期间可减轻，拔管后疼痛完全消失。1例患者3周后出院，由于惧怕胃镜检查未再复查胃镜，随访6个月后一般情况良好。另1例患者2周后出院，1个月后复查胃镜见贲门处黏膜撕裂基本愈合。第3例患者置管后成功转院，继续治疗1周后查胃镜可见贲门处线状深溃疡灶。3例患者的输血量为800～1500 ml。

3 讨论

临床上，贲门黏膜撕裂导致的上消化道出血并不少见，但致命性的大出血少见，属于临床急症，多数出血在内镜下可得到治愈，但是在内镜治疗前要想到内镜止血失败的可能，因此要做好后续治疗的准备工作，如血管栓塞和外科手术，至少医生的心理要有所准备，切不可过于自信，并向患者家属告之，以避免后续的医疗纠纷。

对于发生致命性的大出血，应采取简便、有效的方法迅速止血，为后续的治疗赢得时间和机会。因此在贲门黏膜撕裂导致的大出血患者中使用三腔二囊管压迫止血不违反医疗原则。

在20世纪90年代以前，由于血管造影技术和内镜手段的不成熟，尽管对该方法的使用存在争议，国外仍有文献报道三腔二囊管应用于贲门黏膜撕裂导致的上消化道大出血的治疗。Pitcher［1］的回顾性报道中，28例患者中11例成功止血，其他的相关报道成功率类似，只是病例数少，总体的成功率在50%左右。成功率最高的报道来自Welch等［2］的报道，6例凝血功能障碍的贲门黏膜撕裂患者均止血成功。国内20世纪90年代以前无相关报道，90年代以后仅有零星病例报告，3篇文献［3-5］中共有8例使用三腔二囊管，7例成功，1例失败后手术治疗。

作为一种简便有效的止血方法，三腔二囊管却在贲门黏膜撕裂导致的上消化道大出血治疗中的应用有限，尤其是近10年，难以见到相关报道。分析原因如下:(1)临床医生定性思维模式所致，由于三腔二囊管通常用于肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，多数临床医生会认为该方法只能用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，因此在选择治疗手段时往往不考虑该方法。实际上，三腔二囊管的应用范围很广，除可用于上消化道出血的治疗外，还可用于鼻出血［6-7］和直肠出血［8-11］的治疗，还可用于贲门失迟缓［12］和食管胃吻合口狭窄［13］的治疗。(2)内镜技术和血管造影技术在20年来进展迅速，大多数出血内镜下止血满意，即使止血效果欠佳的患者，紧急行血管造影栓塞效果也很好，过于依赖大型医疗设备使医生在上述治疗方法无效时直接考虑外科手术治疗，往往放弃采用最经济有效的治疗方法。(3)对三腔二囊管的使用一直存在争议。反对观点认为，常规的食道囊充气压力在40 mmHg以下，不足以压迫动脉破裂导致的出血;对于合并食管裂孔疝的患者，气囊在疝囊内不能做到充分的压迫;气囊压迫可能会加重黏膜的损伤。上述反对观点也可能是气囊压迫止血失败的原因。所以具体到每个患者，医生在采用该方法前如果知道成功率只有50%时，往往会直接选择手术治疗。

从费用效益比来看，三腔二囊管压迫是一种简单、经济、有效的止血手段，可以用于贲门黏膜撕裂导致的上消化道大出血的治疗，由于对其在贲门黏膜撕裂治疗中应用的争议和治疗效果的不确定性，不应作为首选治疗手段。在医疗设备齐全的大型综合医院，当胃镜止血无效时可尝试考虑使用该方法，但是不能完全依赖该方法，在采用气囊压迫的同时要做好外科手术的准备工作，若止血成功，患者则可避免介入或外科手术治疗。在缺乏胃镜设备的基层医院，常规药物治疗无效时可采用该方法，以稳定患者生命体征，为送上级医院继续治疗赢得时间。

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