20例脂肪栓塞死亡的法医学分析

周兰，穆娇，董红梅，张吉

（1.华中科技大学同济医学院法医系，湖北武汉 430030；2.江苏省公安厅物证鉴定中心，江苏南京 210024）

·案例分析·

20例脂肪栓塞死亡的法医学分析

周兰1，2，穆娇1，董红梅1，张吉1

（1.华中科技大学同济医学院法医系，湖北武汉 430030；2.江苏省公安厅物证鉴定中心，江苏南京 210024）

目的分析脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）死亡的一般情况以及法医病理学特点，为此类案件的法医病理学鉴定提供参考。方法选取某大学法医学鉴定中心1999—2012年20例FES死亡案件，对其一般情况及法医病理学特点（包括致伤方式、损伤类型、临床表现、病理学改变等方面）进行总结。结果脂肪栓塞主要见于损伤导致的长骨骨折和全身大面积软组织损伤，主要类型为肺脂肪栓塞，偶见合并脑脂肪栓塞，症状多出现在伤后和术后较短时间内，组织病理学检查可在肺小血管内检见大量脂滴并经特殊染色证实。结论FES死亡案例在损伤类型、脂肪栓塞出现症状时间及组织病理学表现等方面均有一定规律和特点，在鉴定中应注意进行特殊染色（油红O染色）处理，寻找FES的直接证据。

法医病理学；栓塞，脂肪；骨折

2 结果

2.1 性别及年龄

20例脂肪栓塞致死案例中，男性15例，女性5例；年龄21～89岁，平均年龄49岁。

2.2 致伤方式及损伤类型

致伤方式包括被他人徒手打伤12例，高坠3例，交通事故3例，摔跌2例。损伤类型包括全身多发性软组织挫伤5例，骨折8例，全身多发性软组织挫伤合并骨折者7例。软组织挫伤面积约占体表面积的13%～23%。15例骨折案件中，长骨骨折多见，其中多发性骨折10例（肱骨合并椎骨、髋骨骨折3例，股骨合并肋骨骨折3例，胫骨合并腓骨骨折2例，股骨合并胫骨2例），单纯性腓骨骨折3例，单纯性胫骨骨折2例。

2.3 常见临床表现

单纯肺脂肪栓塞18例，肺脂肪栓塞合并脑脂肪栓塞2例。在伤后8 h内出现症状10例，合并脑栓塞、在伤后2d内出现神经系统症状2例，术后（骨牵引术、骨开放复位内固定术）12 h内出现症状8例。肺脂肪栓塞者表现为创伤后或术后突发呼吸困难、意识丧失而死亡，合并脑脂肪栓塞者常表现为创伤后神志模糊、躁动不安、嗜睡等症状。

2.4 法医病理学特点

13例心外膜可见出血点，2例脑组织切面见弥漫性点状暗红色区域，其余各器官表面及切面未见明显异常。镜下见肺组织灶性气肿、水肿，肺淤血，肺内小血管及肺泡壁毛细血管内见脂质空泡，有的呈串珠样改变；其中2例合并脑脂肪栓塞者脑组织镜下见弥漫性小血管周围出血性软化灶，灶内脑组织液化性坏死；肺和脑小血管腔内见脂滴空泡形成（图1），肺小血管内空泡经油红O染色证实为脂肪颗粒（图2）。

图1 肺和脑小血管腔内见脂滴空泡HE×100

图2 肺泡壁毛细血管内见脂滴油红O染色×100

3 讨论

3.1 脂肪栓子的来源

脂肪栓塞是创伤后尤其是长骨骨折或大面积软组织挫伤后的严重并发症。脂肪栓子的形成，目前尚无一致的结论。传统观点认为脂肪栓子是从损伤部位直接进入血流，如骨折所致脂肪栓塞主要由于骨折处髓腔内血肿压力大，骨髓被破坏，脂肪酸进入破裂的静脉管内，而引起脂肪栓塞[2-3]。大面积软组织碾挫伤或烧伤引起的脂肪栓塞，栓子的来源主要是皮下脂肪组织内的脂肪（90%～99%为甘油三酯）。陈阳等[4]的研究显示，脂肪栓塞在将脂肪直接注射动物模型后即发生，为脂肪栓子是从损伤部位直接入血提供了有力的证据。也有学者[5-7]认为，人在创伤及疾病等应激状态下儿茶酚胺大量分泌，过多动员脂肪储备，增高血脂，形成过多的乳糜微粒，互相融合，形成脂肪滴，故栓子来源也不完全是损伤部位组织内的脂肪。

3.2 FES死亡机制

脂肪栓塞多见于肺及脑，临床可分为肺型、脑型和混合型，尤以肺型多见[8]。本研究收集脂肪栓塞死亡案例共20例，其中18例为肺型，2例为混合型，亦证实肺型脂肪栓塞较为多见。其死亡机制为：（1）肺脂肪栓塞时，脂肪栓子阻碍肺内血液循环，引起心源性休克或急性右心衰竭而死亡。同时，也可以影响肺泡与血液之间气体交换，导致急性呼吸衰竭死亡，还可以因迷走神经受刺激，引起肺血管及冠状血管反射性痉挛死亡。（2）脑脂肪栓塞时，脂肪栓子阻塞脑小血管，使脑组织血液循环障碍，引起大脑缺氧，引发脑水肿、脑软化及脑疝等继发改变，最终引起中枢神经功能障碍而死亡。

3.3 法医学分析

FES是法医学鉴定的难点之一，因其缺乏典型的症状、体征，常规组织学检查难以明确诊断，必须依赖于特殊染色检查，因此易发生误检、漏检。在FES的鉴定中，法医工作者必须注意以下几点。（1）收集相关案情及临床资料。脂肪栓塞主要发生在外伤后，尤其是长骨骨折、骨折术后及大面积软组织挫伤、烧伤后，若死者生前外伤后突然出现呼吸困难、意识丧失等无法解释的肺部和脑部症状，应考虑到脂肪栓塞的可能。（2）排除其他致死性机械性损伤。尸体解剖时若只见口唇及指甲发绀、皮肤出血点、心外膜出血点、肺浆膜下出血点，而无明显致死性机械性损伤和病理改变，在排除失血性休克、创伤性休克及挤压综合征等其他因素的情况下，应高度警惕FES致死的可能性。（3）查找脂肪栓子的直接证据。找到脂肪栓子是鉴定脂肪栓塞的直接证据，对于镜下发现肺小血管内大小不等的空泡、尤其是肺泡壁毛细血管呈串珠样改变的，应注意进行脂肪特殊染色（油红O染色）处理，为FES的鉴定提供直接证据。

[1]Glover P，Worthley LI.Fat embolism[J].Crit Care Resusc，1999，1（3）：276-284.

[2]赵明辉.脂肪栓塞综合征的法医学鉴定与分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（11）：1802.

[3]张宪.外伤42天后肺脂肪栓塞猝死1例[J].刑事技术，2007，（5）：54-55.

[4]陈阳，焦传军.家兔肺脂肪栓塞后超微病理学观察[J].法医学杂志，2011，27（3）：174-177.

[5]Nixon JR，Brock-Utne JG.Free fatty acid and arterial oxygen changes following major injury：a correlation between hypoxemia and increased free fatty acid levels[J].J Trauma，1978，18（1）23-26.

[6]何方刚，朱金龙，林元益，等.4例脂肪栓塞死亡的法医学鉴定及分析[J].中国法医学杂志，2005，20（1）：56-57.

[7]姚辉.胸骨骨折并发肺脂肪栓塞死亡1例[J].中国法医学杂志，2007，22（6）：428.

[8]李学博，莫耀南，陈为刚，等.双手挤压伤后肺脂肪栓塞死亡1例[J].法医学杂志，2008，24（4）：304-305.

（本文编辑：张建华）

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Forensic Analysis of Death Caused by Fat Embolism:A Study of 20 Autopsy Cases

ZHOU Lan1,2,MU Jiao1,DONG Hong-mei1,ZHANG Ji1
（1.Department of Forensic Medicine,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China;2.Center of Evidence Identification,Public Security Department of Jiangsu Province,Nanjing 210024,China）

ObjectiveTo analyze the general and forensic pathological characteristics of death due to fat embolism syndrome（FES）and to provide reference data for forensic identification.MethodsTwenty autopsy cases due to FES were selected from the forensic center of a medical college from 1999 to 2012. The general and forensic pathological characteristics such as the ways and types of injuries,clinical manifestation and the pathological changes were summarized.ResultsFat embolism mainly occurred after long bone fracture or a large area of soft tissue injury with the majority of cases being fat embolism of lung and occasional cases being combined embolisms of lung and brain as well.The onset of symptoms appeared shortly after the injury or surgery.Lipid droplets could be observed within small pulmonary vessels and verified by special staining.ConclusionThere are particular characteristics in death due to FES in concern with types of injuries,onset of symptoms and pathological findings.In order to find out the direct evidence of FES,special staining（oil red O staining）can be used in the forensic identification.

forensic pathology;embolism,fat;fractures

DF795.1

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.007

1004-5619（2013）06-0431-03

1 材料与方法

周兰（1982—），女，湖南湘潭人，博士，主检法医师，主要从事法医病理学和法医毒理学检案和研究；E-mail：zhoulan0301@gmail.com

董红梅，女，博士，副教授，主要从事法医病理学教学、检案和研究；E-mail：hongmeidong@hotmail.com栓塞死亡案件20例，所有案例均经过尸体解剖、组织病理学检查及脂肪特殊染色（油红O染色）。使用Microsoft Excel软件对尸体一般情况、致伤方式、损伤类型、常见临床表现及法医病理学特点进行一般描述性统计分析。

2013-04-07）

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是指直径为10～40 μm的脂肪颗粒进入血液循环阻塞血管、形成器官和组织的脂肪栓塞而引起一系列病理、生理改变的临床症候群[1]，其发病急、进展快、死亡率高，在法医学尸体检验中易被忽视，发生误检或漏检。

选取某大学法医学鉴定中心1999—2012年脂肪