邓小坚 宋春雪 黄烁丹 李隐民 廖燕霞
先天性甲状腺功能减低症(CH)在新生儿中的发病率各地报告不一,上海为 1∶3634[1],早期症状和体征轻微,甚至缺如,诊断困难,易被忽略而延误治疗,从而造成患儿不可逆的智力和体格发育障碍。若生后 3 个月内确诊并得到有效治疗,则可获得正常智能和体格发育,治疗越迟,预后越差,最终形成呆小病,丧失或部分丧失劳动和生活能力。而通过新生儿疾病筛查可以早期发现并给予干预措施,将先天性甲低的危害降到最低。为此,先天性甲低当前已成为世界各国新生儿疾病筛查的主要项目之一。
1.1 一般资料 梅州市妇幼保健院于 2005 年 10 月成立梅州市新生儿疾病筛查中心,是梅州市惟一的筛查机构,服务人口约 500 万,年筛查率逐年上升,至 2010 年已达 72.2%,至今共筛查新生儿 157273 例,发现先天性甲低患儿 104 例,见表 1。
表1 梅州市 2006-2010 年新生儿疾病筛查情况
从表 1 可见,梅州地区CH发病呈散发,无时间和地域特征,发病率相对稳定,为 1∶1515,高于上海 1∶3634。
1.2 研究方法
1.2.1 检测和诊断 于生后 48~72 h采集新生儿足跟血于专用滤纸上,制成干血斑标本递送至筛查中心实验室,采用免疫荧光法测定促甲状腺素(TSH)。初筛 9.5 mIU/L≤TSH≤20 mIU/L者判断为CH可疑阳性,由市筛查中心召回、复查。初筛TSH≥20 mIU/L和复查TSH≥9.5 mIU/L者,直接进行召回确诊,召回后取静脉血血清进行甲功 5 项分析,用化学发光法测定血清TSH、总三碘甲腺原氨酸(TT3)和游离T3(FT3)、总甲状腺素(TT4)和游离T4(FT4)的血清水平,根据足月儿和早产儿正常范围评价甲状腺功能,当TSH升高,TT4和(或)FT4低于正常值时,确诊为先天性甲低,并给予治疗和干预,一般不迟于生后 6 周。
由于梅州市辖 8 个县市区,面积有 1.6 万平方公里,开展产科的医疗单位有 160 余家,面广点多,常规文本报告困难较大,因此,我院采用自创的互联网的信息管理系统[2],筛查单位从网络上可第一时间了解筛查结果,保证了新生儿疾病筛查信息传达和管理的及时性和准确性。
1.2.2 治疗方案 一旦确诊,即给予免费治疗,目前我院使用“左旋甲状腺素钠(L-thyroxine,L-T4)替代治疗,50μg/片,初始剂量按新生儿 8~10μg/(kg·d),婴儿 6~8μg/(kg·d),每日服 1 次,定期检测血清甲功 5 项,一般用药 2~3 个月复查一次,根据甲功结果调整服药剂量,评估甲状腺功能。
1.2.3 宣教和随访 由于先天性甲低早期症状缺乏,只能依靠血清学诊断,让孕产妇真正了解其危害性,及时进行新生儿疾病筛查,成为防控的关键。我院设有孕妇学校及新筛专科门诊,通过发放宣传小册子、图片说明及专科门诊咨询等方式普及相关知识,提高依从性和自觉性,不断提高新生儿筛查率。通过电话、网络等方式,及时召回患儿复检和确诊,由于宣传工作到位,我中心确诊甲低的 104 例患儿中,1 例因家属不配合,直到 3 个月时开始治疗致语言发育迟缓,1 例因合并 21-三体综合征,于生后 18 个月因肺炎死亡,6 例因随父母返外地居住而失访,余 96 例患儿,定期复查TSH、FT4均维持正常水平。
对CH患者,规范治疗后定期于 4~6 个月、1 岁、2 岁、3 岁、4~6 岁进行生长发育、智能评估。目前本院随访治疗中的 96 例甲低患儿,智力评估和体格发育均在正常水平。
永久性和暂时性甲低的评估:对所有确诊为CH的患儿,在正规治疗 3 年后,停用或减半服用L-T41~12 个月,如检测FT4及TSH正常则为暂时性甲低,可继续停药观察;若FT4 低于正常,TSH升高,即诊断为永久性甲低,立即予L-T4 恢复治疗。到 2009 年 6 月,我院对 57 例一直在本院经 3 年正规治疗的患儿进行评估,经停药观察 1 个月后,有 5 例确诊为暂时性甲低已终止药物替代治疗。
先天性甲状腺功能减低症如未能及时确诊和治疗,将严重危害患儿的身心健康,给社会和家庭造成沉重的负担。新生儿疾病筛查能及时确诊先天性甲状腺功能减低症,对提高出生人口素质,减少残疾具有现实意义:一旦发现先天性甲低患儿,就应及时启动干预机制,及时召回复检或确诊,给予规范的随访计划和治疗方案,并对患儿家长进行有效的宣教,只有家长的领会知晓和积极配合,才能保障患儿治疗效果[3]。
3.1 应普及新生儿疾病筛查,快速提高筛查率。到目前为止,新生儿筛查是确诊CH最及时有效的方法,受条件和认识制约,各地筛查率不一,仍有很大提升空间。
3.2 梅州地区的发病率明显高于上海等地,并高于省内一些地区,是否与居住环境或饮食习惯有关,尚无定论。
3.3 治疗要规范,定期做甲状腺功能检查,及时评估治疗结果,根据结果调整治疗方案。
3.4 随访和宣教工作仍需加强,提高新生儿疾病筛查率,保证确诊患儿能得到及时正确的治疗,到位的宣教和科学执着的随访至关重要,本市尚有 6 例确诊患儿失访,极有可能失去最佳治疗时间,原因为:(1)地址填写不详细;(2)电话号码错误;(3)家长不配合。因此,首先要核实筛查对象的个人信息资料,其次要加强对患儿家长的宣教,遇到家长不配合时,要及时联系出生医院、当地卫生局、村委会、派出所等机构,取得他们的支持与协助,从贯彻《母婴保健法》的角度进行干预,最大限度地减少失访率。
3.5 漏诊(假阴性)的预防。有文献提示,按目前筛查方法漏诊率可达 5%~10%,建议在生后 2 周时行第 2 次筛查,检出的CH患儿占总的CH患儿的 10%,此情形多见于轻度或延迟增高TSH的低体重儿或极低体重儿[4]。我院目前未行第 2 次筛查,亦未有漏诊报告,但仍需提醒同行注意。
[1]顾学范.新生儿疾病筛查[M].上海:上海科学出版社,2003:129.
[2]黄烁丹,吴德永,等.广东省梅州市新生儿疾病筛查效果分析[J].广东医学,2009,30(9):1231-1232.
[3]江剑辉,李蓓,曹伟锋,等;广州市 18 年新生儿先天性甲低、苯丙酮尿证和G6 PD筛查[J].中国新生儿科杂志,2008,23(2):85-87.
[4]陆国辉,余艳红.实用妇婴九病——从预防到基因组医学[M].北京:高等教育出版社,2009:78.