不同步态训练方法对慢性不完全性脊髓损伤患者步行功能效果的Meta分析①

李建民，郝正玮，赵雅宁

·循证医学·

不同步态训练方法对慢性不完全性脊髓损伤患者步行功能效果的Meta分析①

李建民1，郝正玮2，赵雅宁3

目的 用Meta分析方法评价不同步态训练方法对慢性不完全性脊髓损伤患者步行功能的临床效果。方法通过PubMed、CNKI、万方数据库和Google学术搜索引擎检索关于慢性不完全性脊髓损伤患者步态训练的随机对照试验的临床疗效，按照循证医学系统的评价方法，逐一评价纳入研究的质量，提取有效的数据，采用RevMan 4.2软件进行相关的Meta分析。结果经过Meta分析，步态训练能改善慢性不完全性脊髓损伤患者的步行功能，尤其是提高步行速度；减重步行训练结合功能性电刺激(FES)的疗效较为肯定，治疗师辅助训练和机器人辅助训练的效果尚不肯定。结论步行训练能够改善步行功能，提高步行速度。但是目前关于康复训练临床试验研究的高质量文献较少，证据仍不充分。

脊髓损伤；步态训练；随机对照试验；Meta分析；功能性电刺激；人工辅助训练；机器人辅助训练

[本文著录格式]李建民，郝正玮，赵雅宁.不同步态训练方法对慢性不完全性脊髓损伤患者步行功能效果的Meta分析[J].中国康复理论与实践,2013,19(2):183-188.

脊髓损伤是一种导致终身残疾的严重损伤。尽管近年有关脊髓损伤的诊断、临床治疗取得了一定进展，但完全性脊髓损伤难以恢复，不完全性脊髓损伤仍会残留功能障碍[1]，大部分患者可以恢复行走功能。减重步行训练(partial body weight support treadmill training,BWSTT)是近年来应用于康复领域并对步行能力进行训练的一种有效方法[2]。许多患者希望通过康复训练，提高下肢功能，恢复步行功能。由于临床报道的病例很少，缺乏大样本的临床试验，疗效的真实性还需要验证。所以，我们采用Meta分析评价不同步态训练方法临床试验的有效性。

1 资料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 检索范围和年限 PubMed系统(1950年～2011年)、CNKI、万方数据库和互联网上Google学术搜索引擎检索，文献检索起止时间均为从建库到2011年12月，文种仅限中文和英文。

1.1.2 检索词和检索式 分英文和中文检索词，见表1。采用布尔逻辑检索式，不同训练方法用逻辑“或”，疾病、训练方法与限定词间用逻辑“与”。

1.2 文献选择

1.2.1 文献纳入标准 ①试验研究：所有涉及步态训练治疗慢性不完全性脊髓损伤患者的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)，包括中文和英文文献；②受试人群：年龄＞18岁；经CT或MRI确诊的脊髓损伤患者，并且脊髓损伤平面位于T12以上；脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA)[3]分级为C级和D级；受伤时间＞1年，心肺功能正常；③干预措施：步行训练，可伴其他康复疗法(如功能性电刺激、治疗师辅助治疗、机器人辅助治疗等方法)。

表1 中英文检索词

1.2.2 文献排除标准 ①重复发表；②未充分提供原始数据；③只有摘要；④动物试验；⑤试验设计不严谨(如样本资料交待不清楚等)；⑥除中文和英文以外的其他语种文献；⑦临床病例报告和综述。

1.2.3 选择文献 ①在PubMed、CNKI、万方数据库和互联网上Google学术搜索引擎检索相关的原始论文，并对所获文献文题、摘要、关键词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；②运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；③通过文献后所附参考文献进一步进行手工和电子数据库检索。

由2名独立的研究人员根据已确定的检索策略，对每篇随机对照实验论文的题目和摘要进行审查和评价，确定符合入选标准的文献。研究人员根据纳入标准进行讨论，达成共识后，决定最终纳入还是剔除该文献。

1.3 资料提取

本研究由2名研究者分别进行摘录。在资料提取之前决定摘录的内容。摘录的内容包括：①文献的相关资料，如论文作者、发表年份等；②试验设计细节，如随机化、分配隐藏、意向性分析、双盲或单盲、平行或交互等；③受试者的特征，受试者的例数；③干预措施等。

1.4 质量评价

按照Cochrane标准评价随机对照试验的质量[4]：①是否详细介绍研究方法；②是否说明随机分组序列产生的方法以及隐藏方法；③是否描述并实施盲法；④是否事先计算样本的大小；⑤统计学是否正确；⑥对退出和失访病例的退出理由是否做了详细介绍。

将纳入研究分为3个质量等级：若前4条质量评价标准均完全满足且方法学正确，则该研究存在各种偏倚的可能性最小；如果其中任1条(主要指前3条)或多条质量评价标准仅为部分满足(不清楚)，则该研究存在相应偏倚的中等程度可能性；如果其中任1条(主要指前3条)或多条质量评价标准完全不满足(不正确或未使用)，则该研究存在相应偏倚的高度可能性。

1.5 统计学分析

Meta分析采用Cochrane协作网提供的专用软件Review Manager 4.2进行统计分析。用加权均数差(weighted mean difference,WMD)表示连续变量资料的效应量，计算95%可信区间(CI)。若纳入的各研究无异质性，即P≥0.10，I2＜50%时，采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入系统文献的一般情况

通过PubMed检索、CNKI、万方数据库和互联网上Google学术搜索引擎检索、检出相关文献108篇。通过阅读标题、摘要和全文，根据研究目的、纳入标准和排除标准进行筛选，有96篇文献被排除，最后共纳入文献12篇。见表2。

表2 12篇纳入文献的基本情况

2.3 所有纳入文献的试验设计及发表偏倚

所纳入的12个试验都详细介绍了研究方法，2个试验应用随机方法，具体的随机方法未进行阐述。12个试验分配隐藏情况不清楚或未采用分配隐藏；1个试验采用单盲，其余盲法情况不清楚或未采用盲法；12个试验均为小样本，未事先计算介绍样本的大小；12个试验均正确采用统计学方法进行分析；对失访、退出和意向性分析，所有研究均未描述失访和退出问题，所有研究均未提及意向性。以研究WMD为横坐标、WMD标准误的倒数为纵坐标绘制成漏斗图(见图2)。以合并WMD为中心，纳入的12篇文献分布较好。小样本研究结果大致分布在总体效应周围。围绕中心线对称排列，说明本研究纳入文献的偏倚较小，可认为倒漏斗图是对称的，纳入的文献可以进行Meta分析。

2.4 步行训练

12篇文献均讨论了步行训练对慢性不完全性脊髓损伤患者步行速度的效果。异质性检验：χ2=30.95，P=0.001，I2=64.5%，各研究间不具有同质性，用Meta分析中的随机效应模型进行分析。总效应：WMD=-0.06， 95%CI=-0.11～-0.01 (Z=2.30,P= 0.02)。在森林图中，WMD的95%CI横线在无效竖线的左侧(图3)。表明步行训练可以提高慢性不完全性脊髓损伤患者的步行速度。

图2 纳入文献漏斗图

2.5 治疗师辅助训练

4篇文献均讨论了治疗师辅助训练对慢性不完全性脊髓损伤患者步行速度的效果。异质性检验：χ2= 5.65，P=0.06，I2=64.6%，各研究间不具有同质性，用Meta分析中的随机效应模型进行分析。总效应：WMD=-0.08，95%CI=-0.19～0.04(Z=1.33,P=0.18)。在森林图中，WMD的95%CI横线与无效竖线相交(图4)。表明治疗师辅助训练提高慢性不完全性脊髓损伤患者步行速度的效果尚不肯定。

2.6 功能性电刺激

5篇文献均讨论了功能性电刺激辅助步行训练对慢性不完全性脊髓损伤患者步行速度的效果。异质性检验：χ2=3.57，P=0.61，I2=0，各研究间具有同质性，可用Meta分析中的固定效应模型进行分析。总效应：WMD=-0.13，95%CI=-0.16～-0.09(Z=7.19,P=0.000)。在森林图中，WMD的95%CI横线在无效竖线的左侧(图5)。表明功能性电刺激辅助步行训练能有效提高慢性不完全性脊髓损伤患者的步行速度。

2.7 康复训练机器人

3篇文献均讨论了康复训练机器人对慢性不完全性脊髓损伤患者步行速度的效果。异质性检验：χ2= 1.30，P=0.52，I2=0，各研究间具有同质性，可用Meta分析中的固定效应模型进行分析。总效应：WMD= 0.00，95%CI=-0.15～0.04(Z=0.06,P=0.95)。在森林图中，WMD的95%CI横线与无效线相交(图6)。表明康复训练机器人提高慢性不完全性脊髓损伤患者步行速度的效果还有待于进一步研究。

图3 步态康复训练提高慢性不完全脊髓损伤患者步行速度的Meta分析

图4 治疗师辅助训练提高慢性不完全脊髓损伤患者步行速度的Meta分析

图5 功能电刺激辅助训练提高慢性不完全脊髓损伤患者步行速度的Meta分析

图6 康复机器人辅助步行训练提高慢性不完全脊髓损伤患者步行速度的Meta分析

3 讨论

不完全性脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段(S3～5)仍有运动或(和)感觉功能存留。脊髓损伤可导致患者不同程度的运动功能障碍，尤其是对步行功能的影响尤为严重。因此，脊髓损伤后的康复训练是很重要的。早期进行有效的康复治疗可改善慢性不完全性脊髓损伤患者的功能并帮助他们尽快重返社会。目前，减重运动平板训练已成为一种有希望的康复治疗手段，它能使脊髓损伤患者在减少或缺乏脊髓以上中枢控制的情况下实现正常步行模式的重复训练，有许多文献报道了其在改善脊髓损伤患者步行功能方面的益处[15]。所以本文采用Meta分析方法评价不同步态训练方法对慢性不完全性脊髓损伤患者步行功能的临床效果。

脊髓损伤后，脊神经细胞不可再生，只能依靠其轴突近侧端向远侧端延伸而缓慢恢复，然而脊髓损伤又有很大的恢复潜力[16]。如果在脊髓损伤早期(2～3周)进行有效、合理的康复治疗，可以最大限度地恢复患者的残存功能，减少并发症，提高患者的生存质量[17]。

选择脊髓损伤平面T12以上且ASIA残损分级[3]C级或D级、受伤时间大于1年、心肺功能正常的患者，是因为：一方面，此时患者的病情基本稳定，对于自身功能恢复的干扰减少，康复训练效果好；另一方面，患者能用长拐行走，步行功能恢复预后较好。

通过对12个试验的系统评价表明，步态训练能够改善慢性不完全性脊髓损伤患者的步行功能，尤其是步行速度的提高；其中功能性电刺激辅助平地步行训练的效果较为肯定。人工治疗师辅助训练和机器人辅助训练对提高慢性不完全性脊髓损伤患者步行速度的效果尚不肯定。由此可见，步行训练的确能够改善慢性不完全性脊髓损伤患者的步行功能，能进一步提高患者的步行速度，但是目前关于康复训练临床试验研究的高质量文献较少，证据仍不充分，还需要大样本临床对照试验进一步证实其临床效果。

本系统评价所纳入研究符合相应的诊断标准，均详细介绍试验方法，正确使用统计学方法，但是总体的文献质量不高。只有2个试验使用随机对照方法，具体使用随机对照和单盲方法只有1个试验研究，而且均为小样本研究。Wieler[12]和Wirz[14]研究的样本量超过20例。因此，进行高质量、大样本的随机对照试验是非常必要的。今后的研究应该致力于提高研究的质量，采用真正充分的随机方法分组，并做好分配隐藏，尽量采用盲法评价疗效，对于退出试验或失访的患者应作妥善处理。

本Meta分析表明，步态训练能够改善慢性不完全性脊髓损伤患者的步行功能。功能性电刺激辅助平地训练的临床疗效比较肯定，而治疗师辅助训练和机器人辅助训练的效果尚未肯定。其中的原因可能是因为临床研究的样本量小。文献检索时，发现大量的研究仅仅是干预组或对照组自身前后的比较，而不是在相同的纳入标准下进行干预组和对照组的比较。这些试验的方法学质量不佳，降低了结论的可靠性。目前尚需更多高质量的研究提供更加可靠的证据以证实临床疗效。

总之，步态训练作为治疗慢性不完全性脊髓损伤患者的一种辅助的康复训练，其临床疗效需要观察时间长、评价指标更加统一、实施更严格、随访时间更长的大样本研究来证实。

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Efficacy of Different Gait Training on Walking for Chronic Incomplete Spinal Cord Injury:A Meta-Analysis

LI Jian-min,HAO Zheng-wei,ZHAO Ya-ning.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan 063009,Hebei,China

ObjectiveTo review the efficacy of different rehabilitation training on walking locomotion for chronic incomplete spinal cord injury(SCI)by Meta-analysis.MethodsPubMed,CNKI,Wanfang Database,and Google academic search were applied to search for clinical trials on chronic incomplete spinal cord injury to review the efficacy of gait training.Meta-analysis was to assess the clinical trials by Rev-Man 4.2.ResultsGait training improved the walking speed for chronic incomplete spinal cord injury.The efficacy of partial body weight support treadmill training combined with functional electrical stimulation was confirmed.The efficacy of artificial aided training and robot-aided training remained uncertain.ConclusionGait training was effective to improve walking ability for chronic incomplete spinal cord injury,but the evidence was insufficient.

spinal cord injury;gait training;randomized controlled trials;Meta-analysis;functional electrical stimulation;artificial aided training;robot-aided training

R651.2

A

1006-9771(2013)02-0183-06

2012-05-14

2012-07-02)

1.河北联合大学附属医院神经外科，河北唐山市063009；2.河北省唐山市人民医院，河北唐山市063001；3.河北联合大学护理康复学院，河北唐山市063009。作者简介：李建民(1962-)，男，河北唐山市人，博士，教授，主要研究方向：脑创伤与脑保护。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.02.024