硬膜外复合全麻对老年开胸手术患者围术期心肌酶及肌钙蛋白的影响

李国辉，周宇杰

（浙江省舟山市舟山医院麻醉科，浙江舟山316004）

·论 著·

硬膜外复合全麻对老年开胸手术患者围术期心肌酶及肌钙蛋白的影响

李国辉，周宇杰

（浙江省舟山市舟山医院麻醉科，浙江舟山316004）

目的探讨硬膜外复合全麻对老年开胸手术患者围术期心肌酶及肌钙蛋白的影响。方法共纳入老年开胸手术患者52例，随机分为2组，A组给予单纯硬膜外麻醉措施，B组在A组基础上给予复合全麻麻醉措施。于术前和术后2、24、48h检测患者的乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinasemuscle B，CK-MB）及肌钙蛋白（cardiac troponin T，cTnT）的浓度。结果与术前相比，A组（单纯硬膜外麻醉组）术后2h的LDH及CK均明显增高，术后24h及48h的LDH、CK及cTnT亦均明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组（硬膜外合并全麻麻醉组）术后2h的LDH明显增高，术后24h的CK明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与A组相比，B组术后2h的CK、术后24h的LDH及cTnT、术后48h的LDH、CK及cTnT，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论硬膜外复合全麻对预防老年患者开胸手术术后心肌损伤有明显的保护作用。对上述本身可能存在潜在心肌损伤的患者，首选硬膜外复合全麻可以降低相关并发症的发生，改善长期预后，值得临床推广应用。

麻醉，硬膜外；肌钙蛋白；外科手术

1 资料与方法

1.1 一般资料：连续收集2009年1月—2010年12月来我院行开胸手术的老年患者52例，其中男性28例，女性24例，年龄46～71岁，平均（58±8）岁。所有患者均记录相关病史，使用专门制定的统一调查表对受试者或其家属进行调查。所有受试者均排除术前使用免疫抑制剂药物、有心肌病及冠状血管性疾病、术前心肌酶有异常、有严重肝肾功能异常等疾病的患者。随机均分为2组。2组基本资料（性别、年龄、手术时间、失血量及输血量）差异均无统

计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法：按照不同的麻醉方法平均分为A、B 2组。所有受试者均保证激活部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板计数等凝血及血常规检测指标在正常范围之内。所有受试者术前均给予东莨菪碱0.3mg，吗啡0.15mg/kg。麻醉方法，B组给予硬膜外麻醉合并全麻的措施，先于T3～4或T4～5行硬膜外穿刺，并放置硬膜外导管，先给予试验量1％利多卡因3mL，待出现阻滞平面后（控制在T1～6），再行全麻诱导。诱导给予咪唑安定0.15mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼5μg/kg。维持给予硬膜外0.2％罗哌卡因5mL间隔1h、静脉芬太尼总量30μg/kg、维库溴铵及间断吸入异氟醚（呼气末浓度维持在1.0～1.2MAC）。A组给予单纯硬膜外治疗措施，不行全麻过程，其余过程同B组。以给药前所测定的心率、平均动脉压、中心静脉压作为基础值，术中连续监测患者的心电图、心率、平均动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、呼末二氧化碳分压及各时点动脉血气分析等。

所有患者均于术前和术后2、24、48h抽取肘正中静脉血2mL，采血后2h内3 000r/min离心5min，分离血清1mL分装，随机数字编号后储存于-80℃冰箱待检。检测患者的乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血清肌酸激酶（creatine kinase，

CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinasemuscle B，CKMB）及肌钙蛋白（cardiac troponin T，cTnT）的浓度（试剂盒由北京中生生物工程高技术公司提供）。

1.3 统计学方法：应用SPSS11.5软件包进行数据处理。计量资料以±s表示，采用重复测量设计资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

与术前相比，A组术后2h的LDH及CK均明显增高，术后24h及48h的LDH、CK及cTnT亦均明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组术后2h的LDH明显增高，术后24h的CK明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与A组相比，B组术后2h的CK、术后24h的LDH及cTnT、术后48h的LDH、CK及cTnT，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后LDH、CK、CK-MB和cTnT比较 （n=26，±s）

表1 2组治疗前后LDH、CK、CK-MB和cTnT比较 （n=26，±s）

*P＜0.05与术前比较 #P＜0.05与A组比较（方差分析）

48h LDH（U/L）A 184.3±7.6 232.2±10.8*210.3±9.3*201.2±10.0组别术前术后2h术后24h术后* 173.9±7.9 222.2±8.8#180.2±5.0#177.7±8.3#CK（U/L）A 154.3±7.6 228.1±10.3*200.3±9.2*192.3±8.8*B 160.2±8.8 172.3±9.8 198.3±9.1#168.6±8.7 CK-MB（U/L）A 22.2±4.7 25.2±5.6 21.1±7.4 21.9±4.5 B 19.9±5.1 22.4±4.8 18.2±4.8 19.2±5.4 cTnT（μg/L）A 0.08±0.04 0.09±0.03 0.16±0.08*0.16±0.10*B 0.09±0.02 0.09±0.04 0.10±0.06# 0.10±0.07#B

3 讨 论

随着年龄的增加，老年人的心肌收缩力明显降低，心脏指数亦随之下降，进而使得心脏的储备功能降低，最终常常导致心肌供血能力的不足。研究［3］表明，围术期老年患者发生心肌缺血是围手术期患者死亡的主要原因之一。进一步分析原因认为手术造成的创伤及由于手术引起的疼痛应激反应，不仅可以引起患者术后机体本身的纤维蛋白溶解能力降低，使得纤维蛋白原的浓度及红细胞的耦联程度明显增高，进而引起血黏度的增加，加重心脏的负担［4］；而且可以激活内源性递质及活性物质，引起患者氧耗量、心脏做功的增加及心动过速的发生，增加患者心肌缺血及心肌梗死的发生风险［5］。

本研究结果表明，与术前相比，单纯硬膜外麻醉组术后2h的LDH及CK均明显增高，术后24h及48h的LDH、CK及cTnT亦均明显增高，比较差异有统计学意义；硬膜外合并全麻麻醉组术后2h的LDH明显增高，术后24h的CK明显增高，差异有统计学意义。与单纯硬膜外麻醉组相比，硬膜外合并全麻麻醉组术后2h的CK、术后24h的LDH及cTnT、术后48h的LDH、CK及cTnT，差异均有统计学意义。

由于CK-MB不是心肌细胞所特有，在骨骼肌、平滑肌等组织的细胞浆中亦存在。因此，目前临床上，CK-MB不再是诊断心肌损伤的金标准，骨骼肌的损伤、溶血等亦可引起CK-MB发生不同程度的升高［6］。由于cTnT在心肌损害时，血中出现早，且血清浓度升高持续的时间比较长，其特异性亦比较高，因此临床上以cTnT作为诊断心肌损伤程度及心肌保护效果评价的金指标［7］。心肌细胞中，LDH的含量相对骨骼肌、平滑肌等比较高，亦可用于辅助诊断心肌损伤的诊断。

研究［8］认为，硬膜外麻醉可以阻断起源于T1～5脊髓节段的心交感神经的传入及传出纤维，进而产生负性心力的作用，不仅可以引起心率的相对下降，以及心肌收缩力的减弱，而且可以使阻滞范围内的容量血管及阻力血管发生扩张，通过降低心脏前后负荷，扩张冠状动脉，进而可以改善心内膜下血流情况，最终可以减少心脏作功并同时降低患者心肌的氧耗量［9］。上述过程合并全麻时，还可以在全麻程度变浅时，仍可保持相当程度的镇痛作用，可以消除浅全麻引起的危害，有利于维持血压平稳及控制心率的相对增快［10］。硬膜外麻醉可以通过抑制G蛋白-磷脂酶C介导的细胞信号传导通路，引起三磷酸肌醇与甘油二酯的生成减少，进而使得Ca2+进入细胞的数量减少，最终引起心肌收缩力的减弱［11］。亦有研究［12］认为，硬膜外复合全麻可以明显减少异氟醚的吸入用量，进而可能相对降低了异氟醚对心肌的抑制作用。

综上所述，硬膜外复合全麻对预防老年患者开胸手术术后心肌损伤有明显的保护作用。对上述本

身可能存在潜在心肌损伤的患者，首选硬膜外复合全麻可以降低相关并发症的发生，改善长期预后，值得临床推广应用。

［1］马焕明.全麻复合硬膜外阻滞在开胸手术的100例应用分析［J］.中国医药科学，2011，1（5）：72-73.

［2］王丽珺，仓静，薛张纲.不同麻醉方式对开胸患者术后并发症的影响［J］.中国临床医学，2011，18（2）：230-233.

［3］王曙，吉林，钱静，等.全麻复合上胸段硬膜外阻滞对OPCAB患者循环及血浆NT-proBNP的影响［J］.江苏医药，2012，38（4）：440-442.

［4］BOPPC，PLACHKY J，HOFER S，et al.Anesthesia and intensive care medicine--status report.Ⅻth international symposium on anesthesia in heidelberg，march 19-21，2004［J］.Anaesthesist，2004，53（9）：871-879.

［5］蒋永和，王旭华，李祺.术后镇痛对心脏病人非心脏手术围术期心肌保护研究［J］.现代预防医学，2011，38（7）：1388-1391.

［6］赵建英，林财珠.两种不同麻醉方法对老年高血压患者心血管相关因素的影响［J］.福建医科大学学报，2010，44（3）：219-222.

［7］肖华鑫，徐友芳.胸段硬膜外阻滞对冠心病患者围术期心肌保护的临床观察［J］.中国现代医药杂志，2010，12（2）：43-45.

［8］CHRISTOPHER JC，KENNETH JT.Epidural anesthesia and analgesia for coronary artery bypass graft surgery：still forbidden territory？［J］.Anesth Analg，2010，93（3）：523-525.

［9］蒋永和，王旭华，李祺.术后镇痛对心脏病人非心脏手术围术期心肌保护60例［J］.九江学院学报，2010，4（5）：71-74.

［10］严丽萍，吴明慧，陈丽，等.术后镇痛对冠心病患者围术期心肌损伤的影响［J］.中华全科医学，2011，9（6）：883-884.

［11］陈龙水，彭皓琰，邱赛琴.不同麻醉下食道癌围术期血浆细胞因子等的变化［J］.中华全科医学，2010，8（5）：549-550.

［12］韩雪飞，滕范武.硬膜外阻滞复合全麻在开胸手术中的应用体会［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19（6）：987.

（本文编辑：刘斯静）

R614.24

B

1007-3205（2013）06-0721-03目前，随着老年患者心脏外科手术的普及和推广，心肌缺血再灌注损失发生率越来越高［1］。研究表明，心肌缺血再灌注损失发生的主要机制为，氧自由基的大量产生、细胞内Ca2+的超载、内皮细胞的激活及中性粒细胞介导的损伤发生［2］。在此背景下，本研究探讨硬膜外复合全麻对老年开胸手术患者围术期心肌酶及肌钙蛋白的影响，旨在为老年开胸手术患者麻醉对心肌缺血再灌注的保护机制提供理论依据。

2012-07-24；

2012-09-23

李国辉（1976-），男，黑龙江大庆人，浙江省舟山市舟山医院主治医师，医学学士，从事临床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.038