脑络欣通治疗脑梗死恢复期气虚血瘀证的临床研究1）

杨文明，李 祥，王 键，汪 瀚，王晓旸，汪美霞，韩 辉，董 婷，何望生

大量的研究表明，脑血管病已经成为我国中老年人死亡的第一位病因，其中脑梗死是本病的主要临床类型，占全部中风的80%［1］。如何提高脑梗死治疗的临床疗效，减少其致死率、致残率和复发率，是脑血管病研究的重点内容。新安医学是中国医学中的重要流派，在800多年的新安医家的临证实践中，积累了较为丰富的诊治中风病的理论和经验。脑络欣通是已故著名新安医家、全国名老中医王乐匋教授治疗脑梗死的临床验方，为进一步客观、全面地评价其临床疗效，本运用临床随机化方法设计，分3组进行观察，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 90例符合纳入标准的脑梗死恢复期气虚血瘀证病人均来自于安徽中医药大学第一附属医院脑病中心2011年8月—2012年1月住院病人。全部病例均符合脑梗死西医诊断标准及中医气虚血瘀证辨证标准。遵循随机对照临床研究设计方法，分为脑络欣通组、通心络组及对照组共3组。对照组30例，男16例，女14例，年龄46岁～75岁（60.56岁±6.35岁）；通心络组3 0例，男1 2例，女1 8例，年龄4 7岁～7 4岁（59.83岁±7.63岁）；脑络欣通组30例，男14例，女16例，年龄50岁～74岁（60.16岁±8.71岁）。

1.2 西医诊断标准 参照2005年《中国脑血管病防治指南》中脑梗死的诊断标准［2］。

1.3 中风病气虚血瘀证辨证诊断标准 参照国家中医医药管理局脑病急症科研协作组1994年《中风病辨证诊断标准》［3］。1.4 病例纳入标准 年龄45岁～75岁；符合脑梗死诊断标准，中医辨证属中风病气虚血瘀证者；中风发病后14d至6个月内的病人；病人或病人家属知情同意。

1.5 病例排除标准 短暂性脑缺血发作（TIA）；近6个月以来有脑出血者；对本药物成分过敏及过敏体质者；经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中病人；既往有中风病史且遗留有严重症状，影响疗效评价者；发病时有严重的心脏病、心功能不全、肝功能障碍、肾功能不全、呼吸衰竭、恶性肿瘤、消化道出血者；精神病患者；其他原因不能按时用药者；妊娠和哺乳期妇女。

1.6 病例剔除标准 不符合纳入标准而误纳入的病例；纳入后未曾用药的病例；合并使用本方案禁止使用的中西医药物，或中途自行换药或加用其他药物者。

1.7 给药方法 脑络欣通组予脑络欣通（由黄芪、川芎、三七、蜈蚣等药物组成，由安徽中医药大学第一附属医院中药制剂中心提供），口服，每日3次，每次1袋，疗程28d。通心络组给予通心络胶囊（由石家庄以岭药业生产），口服，每日3次，每次2粒，疗程28d。基础治疗：每组均给予内科基础治疗。

1.8 观察指标及疗效标准 神经功能缺损程度评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）；日常生活活动能力评分采用Bathel指数（bathel index，BI）判定；中医证候积分在治疗前、治疗后14d、治疗后28 d各评定1次；凝血系列测定：治疗前、治疗后14d、治疗后28d各行1次凝血系列检测，由安徽中医学院第一附属医院检验中心检测。疗效标准参照1995年全国第四届脑血管病会议“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准”［2］制定。基本治愈（痊愈）：神经功能缺损评分减少≥91%；显效：神经功能缺损评分减少46%～90%；有效：神经功能缺损评分减少18%～45%；无效：神经功能缺损评分减少＜18%或病情加重者。

2 结 果

2.1 临床疗效 治疗后脑络欣通组30例病人完成整个试验疗程，而通心络组2例病人失访，未完成整个疗程而影响疗效及安全性判断，作为脱落病例，对照组同时有3例病人失访，未完成整个疗程而影响疗效及安全性判断，作为脱落病例。3组临床疗效详见表1。

表1 3组临床疗效比较例（%）

2.2 神经功能缺损程度评分（见表2） 与治疗前比较，治疗后3组神经功能缺损程度评分均有下降，脑络欣通组治疗后14d开始下降（P＜0.05），28d下降更为明显（P＜0.01），而通心络组治疗后14d虽有下降，但差异无统计学意义，28d下降有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗后虽有下降但差异无统计学意义。治疗后与对照组相比，脑络欣通组与通心络组神经功能缺损程度评分均有不同程度下降，其中脑络欣通组在治疗后14 d和2 8d与对照组比较均有统计学意义（P＜0.0 5或P＜0.01），而通心络组仅在治疗后28d与对照组比较有统计学意义（P＜0.05）。治疗后28d脑络欣通组与通心络组比较，脑络欣通组治疗效果更加明显（P＜0.05）。

表2 3组神经功能缺损程度评分比较（ ±s）-分

表2 3组神经功能缺损程度评分比较（ ±s）-分

?

2.3 日常生活活动能力评分（见表3） 与治疗前比较，治疗后3组Barthel指数均有提高，脑络欣通组治疗后1 4d开始提高（P＜0.05），28d提高更为明显（P＜0.01），而通心络组治疗后14d虽有提高，但差异无统计学意义，28d提高明显（P＜0.05），对照组治疗后虽有提高但差异无统计学意义。与对照组治疗后相比，脑络欣通组与通心络组BI均有不同程度提高，其中脑络欣通组在治疗后14d和28d与对照组比较均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），而通心络组仅在治疗后28d与对照组比较有统计学意义（P＜0.05）。治疗后28d脑络欣通组与通心络组比较，脑络欣通组治疗效果更加明显（P＜0.05）。

表3 3组Barthel指数比较（ ±s）

表3 3组Barthel指数比较（ ±s）

?

2.4 中医证候积分值变化（见表4） 与治疗前比较，治疗后脑络欣通组、通心络组和对照组中医证候积分值均有下降，脑络欣通组治疗后14天开始下降（P＜0.05），28d下降更为明显（P＜0.01），而通心络组治疗后14d虽有下降，但差异无统计学意义，28d下降有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗后虽有下降但差异无统计学意义。治疗后与对照组相比，脑络欣通组与通心络组中医证候积分值均有不同程度下降，其中脑络欣通组在治疗后14d和28d与对照组比较均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），而通心络组仅在治疗后28d与对照组比较有统计学意义（P＜0.05）。治疗后28d，脑络欣通组治疗效果优于通心络组（P＜0.05）。

表4 3组中医证候积分值变化（ ±s）-分

表4 3组中医证候积分值变化（ ±s）-分

?

2.5 凝血功能变化 与同组治疗前相比，脑络欣通组能延长病人凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT），提高国际标准化比值（INR），降低纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平，治疗后14d和28d均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；通心络组治疗后14d上述4项指标虽有改善，但无统计学意义，而在治疗后28d上述4项指标均明显改善（P＜0.05）；对照组与同组治疗前相比，各项指标虽有改善，但无统计学意义。治疗后与对照组同一时点相比，脑络欣通组在治疗后14d和28d均能改善上述4项指标，并有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），而通心络组在治疗后14d对上述4项指标虽有改善但无统计学意义，28d改善明显（P＜0.05）。治疗后与脑心通组比较，脑络欣通治疗后28d上述4项指标差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 3组凝血功能比较（ ±s）

表5 3组凝血功能比较（ ±s）

?

3 讨 论

已故全国著名老中医新安医家王乐匋教授在长期大量的临床实践中总结出“气虚血瘀”是脑梗死恢复期的主要病机，据此立法组方成脑络欣通，该方重用黄芪为君，取其大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，并助诸药之力。臣以川芎、三七等，活血祛瘀、通利血脉。佐以善搜剔攻坚、逐瘀通络之虫类药蜈蚣等。全方标本兼顾，攻补并施：体现以补为通、益气扶正以帅血，以通助补、活血通脉以复旧、载气的理念，共奏益气活血通络之功。

前期的大量研究表明［4－7］，脑络欣通能够通过以下作用达到治疗脑梗死的效应：①扩张血管、抗凝；②拮抗兴奋性氨基酸、自由基、NO及细胞因子的神经毒性；③通过抑制Fas、FasL蛋白和FasmRNA表达，以及抑制Fas／FasL信号转导通路中FADD、Caspase－3蛋白的表达，从而改善气虚血瘀证大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤，阻止缺血半暗带区的神经细胞的凋亡；④通过对缺血区微环境的相关因子的影响血浆环腺苷酸（cAMP）和环鸟苷酸（cGMP）、eNOS蛋白、TNF－α和C－Myc蛋白，减轻因炎症反应带来的神经毒害作用；⑤促进神经干细胞的重新分化和增殖，弥补缺血区缺失的神经细胞，达到重建神经功能的作用。表明脑络欣通能够多层次、多途径、多靶点、多环节综合作用于脑梗死的多个病理环节，达到改善脑缺血损伤和保护神经细胞的目的。

本研究表明，脑络欣通治疗脑梗死恢复期气虚血瘀证28d的总有效率为93.3%，明显优于通心络组（P＜0.05）和对照组（P＜0.01），同时，脑络欣通能改善病人神经功能缺损程度，降低NIHSS评分，提高Barthel指数，改善病人日常生活活动能力，明显降低中医证候积分值，从而发挥较好的临床效应。

凝血和纤溶是血栓疾病的主要病理过程，脑梗死的发生同其他血栓性疾病相似，其发生的基础是血液与受损血管壁间相互作用形成血栓，而血栓的形成又激活纤溶系统，血液循环中出现大量的纤溶酶，导致自发性血栓溶解和继发性纤溶亢进，产生分子大小、结构不同的降解产物。PT、APTT都是反映血中纤维蛋白凝块形成的时间，INR也是通过PT换算而来，可更准确地反映凝血酶原时间。FIB是肝脏合成的一种血浆糖蛋白，在凝血酶作用下转变为纤维蛋白单体，继发交联为纤维蛋白。纤维蛋白可直接破坏血管内皮细胞，并吸附在红细胞表面。高纤维蛋白原水平使血液处于高凝状态，加速动脉粥样硬化的发生发展，通过与血小板膜上受体的结合导致血小板聚集，促使血栓形成［8］。凝血系列指标检测可反映机体内凝血对脑梗死的影响。脑络欣通能延长PT、APTT，降低FIB水平，提高INR，改善凝血相关指标，从而改善脑梗死恢复期气虚血瘀证患者的临床预后，为脑梗死恢复期气虚血瘀证的治疗提供新的中药复方。

［1］ 王新，黄如训.影响缺血性卒中患者溶栓治疗的因素［J］.国外医学：脑血管疾病分册，2002，10（4）：268.

［2］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［3］ 国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准［J］.北京中医药大学学报，1991，17（3）：64－66.

［4］ 胡建鹏，王键，吴文萍，等.脑络欣通及其拆方对脑缺血再灌注大鼠海马CA1区Fas、FasL蛋白及皮质FasmRNA表达影响的实验研究［J］.中国病理生理杂志，2007，23（4）：720－724.

［5］ 胡建鹏，王健，部峦，等.脑络欣通对脑缺血再灌注大鼠神经元、神经胶质细胞形态学及皮质TNF－α、c－Myc蛋白表达的影响［J］.中国中医药科技，2007，14（1）：8－10.

［6］ 胡建鹏，王键，吴玲，等.脑络欣通对脑缺血再灌注气虚血瘀证大鼠皮质、海马CA1区FADD和Caspase－3蛋白表达的影响［J］.中国中医药科技，2006，13（1）：11－13.

［7］ 唐巍，王键，王又闻，等.脑络欣通和左归丸药物血清对体外培养的大鼠神经干细胞增殖分化的作用［J］.中国中西医结合杂志，2010，30（2）：182－187.

［8］ de Lau LM，Leebeek FW，de Maat MP，et al.Screening for coagulation disorders in patients with ischemic stroke［J］.Expert Rev Neurother，2010，10（8）：1321－1329.