毕华俊
(安徽省第二人民医院心胸外科 安徽芜湖 241000)
食管癌是常见的一种消化道恶性肿瘤,严重威胁患者生命健康,手术是食管癌的常见治疗方法[1]。传统的手工食管胃吻合术时间长,损伤大,并发症较多,我院于2007年3月~2012年10月间,经应用强生吻合器或KYWC型管型消化道吻合器手术治疗的食管癌患者186例,效果较好,现报告如下。
本组186例,其中男144例,女42例。年龄最小36岁,最大83岁,平均年龄64.8岁。小于50岁组17人,50~60岁组47人,60~70岁组76人,70~80岁组39人,80岁以上7人。术前胃镜检查显示:食管上段癌14例,中段癌116例,下段癌56例。术前病理均示为鳞癌180例,腺癌6例;其中在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉,包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢,并有停滞感或异物感者有18例;症状为进行性咽下困难者68例;部分病人出现逐渐消瘦、脱水、无力等临床症状。临床病理分期:I期16例(8.6%);IIa期34例(18.3%);IIb期78例(41.9%);Ⅲ期58例(31.2%)。术前12例接受放疗或化疗。其中主动脉弓上吻合95例;主动脉弓下吻合46例,颈、胸、腹三切口食管癌根治15例,超胸顶食管一胃机械吻合术14例,食管胃颈部吻合4例,剖胸探查6例。术后手术病理结果与术前病理相同。
1.2.1术前准备 对术前存在其他疾病者进行调整,如控制血压、血糖、肺部感染等,存在营养不良及电解质紊乱者补充营养及纠正电解质紊乱,使患者机体达到较好耐受手术状态。
1.2.2手术方法 本组其中主动脉弓上吻合95例;主动脉弓下吻合46例,颈、胸、腹三切口食管癌根治15例,超胸顶食管一胃机械吻合术14例,食管胃颈部吻合4例,剖胸探查6例。常规游离食道、胃,同时清除所属区域淋巴结,距实体肿瘤上缘5cm切断食管,近端用荷包缝合器置荷包缝线,将抵钉座放入食道腔内,结扎荷包线[2]。将游离食管段拖入腹腔,贲门水平切断移除标本并充分游离胃体。提胃至胸腔于胃底前壁最远端穿出吻合器中心杆,用血管钳引导将中心杆插入抵钉座中心孔,旋转旋钮,注意标尺刻度在1.5~2mm之间,打开保险阀,合拢吻合器手柄,完全切割吻合,并维持打钉状态30~60s后放松,以减少吻合口出血可能[2]。轻柔的退出吻合器,检查吻合口是否光滑,吻合器内食道环是否完整,关闭贲门,再将吻合口缝合5~6针,浆肌层加强,以减少吻合口张力[2],对于胸顶吻合则将吻合口悬吊于顶胸膜减张,颈部吻合则将胃体固定于椎前筋膜以减轻吻合口张力。弓上吻合的多行管状胃处理。
本组发生吻合口瘘1例,无残端癌残留。术后出现心律失常7例,肺部感染4例,声音嘶哑3例,考虑为喉返神经损伤所致,单纯饮水呛咳2例,考虑系会厌功能紊乱所致,切口感染5例。术后3个月复查x线吞钡检查示吻合口处钡剂顺利通过,无死亡病例。
食管癌是常见的一种消化道肿瘤,世界卫生组织公布的资料显示,2008年度,全世界67亿人口新发食管癌48.2万例,发病率为7.0/10万,在全部恶性肿瘤中居第9位;死亡40.7万例,死亡率5.8/10万,居第8位。我国13.4亿人口新发食管癌25.9万例,发病率为16.7/10万,在我国恶性肿瘤发病率中排第5位;死亡率13.4/10万,居第4位,远高于国际平均发病率及死亡率,其中安徽省是食管癌高发地区之一。
食管癌的治疗分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗,而手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好,有较好的心肺功能储备,无明显远处转移征象者,可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm切除的机会较大[1]。然而也有瘤体不太大但已与主要器官,如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者[1]。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者,可先采用术前放疗或化疗,待瘤体缩小后再行手术[1]。手术禁忌证[1]:①全身情况差,已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大,已有明显外侵及穿孔征象,例如已出现声音嘶哑或已有食管气管屡者。③已有远处转移者。
食管癌手术中常用的缝合器为环形吻合器、线性缝合器、荷包缝合器和线性切割缝合器等。手工行胸内主动脉弓上食管胃吻合术,由于位置较深,吻合费时,困难,术后最严重的合并症为吻合口瘘。一旦发生其死亡率可高达50%。消化道吻合器的使用,使食管胃吻合操作简化、省时、安全、可靠,同时使吻合口瘘的合并症显著下降。在手术过程中,要熟悉各类各型缝合器的结构性能,掌握其正确的操作方法,严格遵守其操作规程。要根据所拟定的手术种类和操作步骤以及术中具体解剖生理情况,选择适当的缝合器。并在使用前仔细检查缝合器是否完好无损;对缝合的器官要有适当的解剖准备,充分游离,达到可放置缝合器部件的基本要求,以免对周围器官组织造成损伤或缝合。缝合器使用完毕,撤出解剖部位后,应仔细检查被缝合的器官组织,有无遗漏、出血和不应有的损害,确定缝合效果满意。如不满意,应作适当处理。手术过程中注意吻合部位血液供应及减轻吻合口张力,是减少吻合口瘘发生的关键,进腹前要注意吸尽胃内容物,减少胃液对切口的污染,手术中要避免损伤和弯曲胃网膜右血管弓及胃右血管,以保证胃的血供。缝合时要注意粘膜良好对合及吻合口无皱缩等,可有助于减少吻合口瘘发生。
参考文献:
[1]王禹冰. 胸、腹腔镜联合食管癌切除,经胸骨后胃—食管颈部器械吻合术后患者生活质量的评价[D].广州:南方医科大学,2011.11.
[2]陈瑞,陈董明,李力川.管型吻合器在食道癌及贲门癌72例手术中的临床应用[J].中国民康医学,2010,22(13):1710.