恶性胃间质瘤的临床特征及治疗进展

李克华，董洪民 (天津市宁河县医院，天津 301500)

恶性胃间质瘤临床上较为少见，其表现缺乏特异性，常易误诊。为进一步提高对恶性胃间质瘤的诊疗水平，本文结合有关文献对其定义，临床特征误诊原因，流行病学现状及近年来在手术、腔镜、化疗，靶向治疗等诸方面的进展综述如下。

1 定义

胃间质瘤的概论于1983年由Mazur和Clark提出，指一类既无雪旺氏细胞免疫组化特征又无平滑肌细胞超微结构的胃非上皮细胞性肿瘤［1］。

2 流行病学

胃间质瘤可发生于任何年龄，主要发病患者群在40～80岁，其中位年龄60岁，发生在儿童和青少年罕见，无明显性别倾向。胃间质瘤占整个胃肠道间质瘤的60%～70%是常见的间叶细胞肿瘤［2］。恶性胃间质瘤占胃间质瘤的65.8%，目前尚无明确的组织病理学标准，而预示肿瘤的生物学行为。良性胃间质瘤患者中约20%～30%可能最终表现出恶性行为。

3 发病部位及类型

恶性胃间质瘤发生部位主要是胃体、胃底、胃窦部，全胃较少见。镜下主要类型有:①梭状细胞型占70%，②上皮样细胞型占20%，③混合细胞型占10%。

4 临床表现

临床表现缺乏特异性［3］，根据部位的不同可有上腹不适、腹痛、呕血及黑便，吞咽困难，进行性消瘦等。

5 讨论

影像学及超声内镜特征:恶性胃间质瘤不同于其他的消化道肿瘤，患者血清学免疫组化染色肿瘤指标均阴性。影像学检查能提示恶性胃间质瘤的重要征象［4］，CT平扫病灶大多呈圆型或椭圆型，边缘光整，密度较均匀。恶性胃间质瘤以腔外型较多，平均直径为3 cm。CT增强表现异常团块状信号影。边缘不规则，其内为囊实性病变多见，可有出血坏死。对于较小的病变，CT优于B超。CT诊断应与胃平滑肌肉瘤鉴别，平滑肌肉瘤少见，倾向于腔内生长，恶性胃间质瘤倾向于腔外生长［5］，在超声内镜下，恶性胃间质瘤多起源于胃壁固有肌层，肿瘤呈低回声或回声不均匀，边缘不规整。超声内镜，不仅能观察肿瘤表面特征，还能够明确病灶起源于胃壁层次及回声性质。

6 诊断条件及误诊原因分析

恶性胃间质瘤应以病理诊断为基础，恶性指标有:①肿瘤具有浸润性;②肿瘤出现远近脏器转移。潜在恶性指标有①胃间质瘤直径＞5.5 cm;②核分裂＞5个/HPF;③肿瘤出现坏死;④肿瘤细胞有明显异型性;⑤肿瘤细胞生长活跃排列密集。当具备一项恶性指标或两项以上潜在恶性指标时，则为恶性胃间质瘤。仅有一项潜在恶性指标时则可诊为潜在恶性胃间质瘤。笔者认为所有潜在恶性胃间质瘤都应该视为恶性，胃间质瘤最可靠的恶性象征是手术时已浸润到邻近器官，或出现网膜，肠系膜，腹膜，肝脏或淋巴结转移等。误诊原因:①对恶性胃间质瘤认识不足;②该病临床表现缺乏特异性;③内镜下取标本较浅或取材不当;④超声内镜基层医院未普及;⑤忽视了免疫组织化学标记物的监测。

7 预后

恶性胃间质瘤预后的单因素分析结果表明:肿瘤部位、肿瘤直径，手术方式，术中浸润转移，分期，分级影响恶性胃间质瘤的预后，而年龄、性别、族别、术前不适期，术前症状与术前贫血与患者预后无关。多因素分析表明恶性胃间质瘤预后的独立危险因素是间质瘤的直径和术后浸润转移。冯涛等认为肿瘤直径大于5 cm，尤其是肿瘤存在核分裂相对预后差，术中出现肿瘤浸润转移者3年生存率很低，预后差［6］。P53蛋白的表达与恶性胃间质瘤的预后相关已被证实。陈寅波等研究表明P53蛋白的表达与肿瘤大小，NIH分级细胞密集程度，核分裂有关［7］。P53阳性者和阴性者的5年生存率分别为31.3%和68.2%两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。恶性胃间质瘤伴癌者预后差［8］。

8 治疗进展

8.1 手术治疗:恶性胃间质瘤对常规放化疗均不敏感，外科手术是唯一可治愈的手段。治疗的目的是完整切除肿瘤并获得组织学上的阴性切缘，最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部分正常组织在内的整块切除。如有周围组织或脏器受累应一并切除，由于恶性胃间质瘤周围淋巴结转移率为1.7% ～6%，因此，淋巴结清扫无必要，王栋等对75例胃间质瘤(其中恶性45例)行手术切除［9］，共切除39枚淋巴结均无转移。但术中要注意严格的无瘤原则，以减少术后复发或转移的几率。手术完全切除恶性胃间质瘤5年生存率为61.8%，扩大切除并未使患者获益［10］。

8.2 内镜治疗:腹腔镜下胃楔形切除术对较小的恶性胃间质瘤与开腹手术在手术安全性，术后生存率方面无明显差别，但在手术创伤及恢复方面明显占优势。其适应证为:①影像学检查提示肿瘤边界清楚，质地均匀;②肿瘤横径＜6 cm或＞6 cm的腔外形肿瘤;③肿瘤无胃周侵犯;④胃周局部侵犯或腹腔转移仍可行整块肿瘤切除者。但内镜治疗也有其不足之处:①缺乏手的触觉反馈;②对腔内型瘤体较小者定位困难;③技术需要娴熟;④费用高。

8.3 辅助化疗:恶性胃间质瘤对化疗并不敏感，尽管如此，对于高度恶性胃间质瘤患者或伴有转移者辅助化疗仍然是必要的。在临床实践中笔者认为:①恶性胃间质瘤术后复发及转移率较高，化疗至关重要;②新辅助化疗可使瘤体缩小，优化手术时机。笔者曾对3例患者实施了术前，术后辅助化疗生存期均在5年以上。

8.4 分子靶向治疗:伊马替尼已成为恶性胃间质瘤转移的标准治疗，有效率已得到证实。经过完全切除术后，常规使用伊马替尼400 mg/d辅助治疗1年，1、2、3年的总生存率为99%、97%、91%，严重的不良反应发生率很低。伊马替尼为酪氨酸激酶抑制剂，其结构类似ATP的分子多环化合物，能竞争地结合酪氨酸激酶的ATP结合域，阻止激酶从ATP上转移磷酸基到底物的酪氨酸残基，从而阻止激酶下游信号的传导，促进细胞凋亡。临床研究也证实了约70%～80%的进展期恶性胃间质瘤患者经过伊马替尼治疗后得到有效控制，中位无进展期生存时间为20～24个月［11］，但伊马替尼用药周期长费用昂贵，并非全程用药即可获益。许多学者通常认为恶性胃间质瘤破溃的患者具有高复发率，临床可见发生于腹腔恶性胃间质瘤破裂或穿孔者肿瘤复发率几乎为100%，尼罗替尼是一种新型KIT、PDGFRA的酪氨酸激酶抑制剂，可抑制伊马替尼耐药后恶性胃间质瘤细胞株扩散，提高一线治疗或二线治疗失败后的临床疗效。且对进展期恶性胃间质瘤是安全的，尼罗替尼400 mg，2次/d连用24周疾病控制率28.6%［12］。

8.5 腹腔热化疗:根治术后腹腔化疗具有一定的理论依据，因为恶性胃间质瘤术后腹腔内复发转移很常见，约占50%。癌灶浸出浆膜者极易腹膜播散种植，因此术后早期及时腹腔化疗直接杀伤游离癌细胞及亚临床种植灶是合理的，能获得到高浓度的化疗药物，比全身给药高2.5～8倍，并延长了药物与肿瘤接触时间，同时并不增加不良反应，已有许多药物用于腹腔化疗，阿霉素、5－Fu、顺铂等。国内有许多学者尚试用腹腔化疗治疗晚期转移的恶性胃间质瘤患者获得了20%的缓解率［13］。近年来腹腔热灌化疗引起了许多学者的观注，该疗法主要应用于手术时发现腹腔转移或极有可能发生腹腔转移的高危患者，所用温度41～50℃，治疗时间为1 h，该疗法预防术后腹腔转移至关重要。高热与化疗药物并用可以提高肿瘤内药物浓度，增强药物抗癌效应，同时可以降低化疗药物对未加热的正常组织的毒性作用，两者并用有助于防止或推迟耐药性的产生，甚至可以防止逆转耐药［14］。热疗可以影响药物在体内的吸收分布、代谢、排泄，提高细胞膜的通透性，该药物易于进入瘤细胞内，并保持细胞内较高药物浓度，提高化疗药物的渗透和吸收，增加细胞DNA的损伤［15］，综合地把热疗和化疗相结合，为恶性胃间质瘤的治疗提供了新途径。

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