肺动脉栓塞影像学诊断的应用研究

卢开池 (广西北流市人民医院，广西 北流 537400)

肺动脉栓塞(PTE)是以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的一组复杂的临床综合征［1］。近年来，PTE发病率有明显上升趋势，多数症状轻微或无症状，易被临床忽视，故此病的误诊率较高，错误的诊断直接影响患者的治疗和预后［2－3］。因此早期及时准确的诊断至关重要。随着多层螺旋CT、核磁共振成像(MRI)技术及彩色多普勒超声的进展，给PTE的影像诊断带来新的飞跃，显著提高了PTE诊断的准确率。现就肺动脉栓塞影像学诊断研究进展综述如下。

1 肺动脉栓塞的临床与病理

1.1 肺动脉栓塞的临床表现:肺动脉栓塞是心血管疾病中常见的一种类型，呼吸增快、紫绀、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、胸膜摩擦音或胸腔积液为主要临床症状［4］，呼吸困难和胸痛是肺动脉栓塞的主要症状［5］。慢性PTE会咯血，同时还会伴随有焦虑情绪，大多为疼痛或低氧血症所致，晕厥是肺梗死发生的一个征像［6］。循环系统会有心动过速、P2音亢进、休克或急慢性肺源性心脏病等具体临床表现，其中有一小部分患者早期会有高热发生。临床上常见的栓子通常为血栓，较为少见的有新生物细胞脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒等［7］。

1.2 肺动脉栓塞的病理改变:PTE的病理改变取决于肺血液循环状态和栓子大小、数目。肺梗死大部分涉及肺段，可为多发，偶可涉及肺叶。梗死灶的中央部分是坏死区，后期形成纤维化及胸膜皱缩;病灶的周围部分有水肿和出血，可在短期内吸收［8］。

2 胸部X线平片在肺动脉栓塞中的应用价值

临床上通常首先应用胸部X线平片进行检查，单纯肺栓塞胸片表现常见有五种;①缺血性改变;②肺血管大小的改变:肺门动脉增大是肺栓塞的主要征像，特别是连续几张胸片证实肺动脉有进行性增大时有特殊的诊断意义。肺栓塞的另一征像是增大血管远端突然变细，中断或狭窄变细。栓塞者变粗且波动减弱，这一动态观察也有助于诊断［9］。③心脏变化;④肺体积缩小;⑤胸膜渗出。

肺梗死的X线表现除了肺栓塞缺血表现被肺实质所代替以外，其他改变与单纯肺栓塞是非常相似的。但肺梗死比肺栓塞的体积缩小更为明显，肺实质的密度增加可能由于肺组织的坏死，也可能是肺实质的出血或水肿。肺梗死典型阴影呈截断的椎体形阴影。肺周边块影内无支气管空气影像中密度一致的阴影为肺梗死阴影的特点［9］。但是平片检出提示PTE常是临床典型病例，其敏感性与特异性均低［10］。肺梗死另一有价值的征像即“溶化征”，可与肺炎相鉴别。

3 胸部螺旋CT在肺动脉栓塞中的应用价值

螺旋CT诊断肺栓塞应注意肺动脉栓塞的血管数目、程度。直接征像主要表现为肺动脉内充盈缺损或闭塞，动脉闭塞时强化扫描动脉内不见对比剂充盈。唐上坤等把充盈缺损分为五型［11］，其中Ⅰ型和Ⅱ型为急性肺栓塞征像，Ⅲ型和Ⅳ型为慢性肺栓塞。王青等认为更薄层扫描明显有利于提高肺亚段动脉病变的检出率［12］，肺叶及以上动脉为中央型肺动脉，段以下动脉为周围型肺动脉［13］。间接征像主要表现为肺纹理变细、肺野透光度增强，与正常供血肺组织之间呈镶嵌征［1］。周旭辉等分析认为，肺梗死与肺栓塞患者栓塞指数、中央肺动脉受累比例、心肺基础疾患相关［14］。当临床高度怀疑肺栓塞时，螺旋CT平扫发现胸膜下实变或少量积液即已提示肺组织缺血可能，结合强化扫描和治疗复查表现可进一步确定栓塞动脉及梗塞性实变。

4 多层螺旋CT肺动脉造影(MSCTPA)及多方法三维重建技术在肺动脉栓塞诊断中的应用价值

MSCTPA可作为单一的影像学检查来确诊或排除PTE［15］。MSCTPA的主要多三维重建方法包括多平面重组(MPR)、容积再现(VRT)、最大密度投影(MIP)。MPR能对肺动脉的解剖结构和病变进行多角度和多方位显示，在水平走行的肺段及亚段肺动脉栓塞的检出中发挥着特别重要的作用和意义［12］，能够清楚观察到5～6级肺动脉的分支。有报道认为［16］，对于段和亚段的栓塞MPR与其他重建方式比较，有明显优势;肺栓塞的MSCTPA直接征像表现为各级肺动脉内不同形态的充盈缺损，可分为中心性充盈缺损、偏心性充盈缺损、附壁血栓和完全性栓塞。间接征像表现为因肺动脉栓塞所致的肺梗死、肺动脉高压、支气管动脉扩张、右心功能不全、局限性的肺纹理稀疏等一系列影像学表现。MSCTPA诊断肺栓塞的特异性和灵敏度均高于90%，尤其是对于发生在肺动脉主干的栓塞，特异性和灵敏度可达100%。MSCTPA能准确显示肺动脉栓塞的部位、累及范围，为临床提供可靠的影像学依据［17］。

5 MRI在肺动脉栓塞中的应用价值

MRI在肺部疾病诊断时，优势在于其多维成像能力和不用造影剂就能很好地显示血管的解剖形态和血流方向。因此，肺部疾病应用MRI诊断的重要指征即区分正常或病理的血管结构与非血管性的肺病变，特别是对于那些碘对比剂禁忌的患者尤为合适。肺栓塞时可以通过显示血管内栓子和血管的阻塞狭窄而得到诊断。在自旋回波(SE)序列上，肺栓子通常是中等信号的，而此时表现为管腔内的高信号灶是由于背景因为正常血流留空效应造成的低信号的衬托所致［18］。然而，在MRI上，肺栓子的信号强度也会随着血栓形成时间的长短而不同。另外，注意肺动脉内栓子与肺动脉血管内由于血流缓慢所致的信号相混淆(例如在肺动脉高压时或者接近肺动脉血管解剖性或功能性阻塞时)。应用适宜技术，可以发现肺段水平肺动脉的栓子。在静脉注射了Gd－DTPA造影剂之后，肺栓子表现为血管内的低信号充盈缺损，几乎没有对比增强。与此相反，原发的或继发的血管内肿瘤栓子会进行性强化，而且在增强前MRI的T2加权图像上亦显示为高信号［18］。

6 肺动脉栓塞的超声诊断价值

超声因其普及、快速、无创的优点，加上外周血管检查，仍然是PTE诊疗过程中不可缺少的工具。肺动脉栓塞的超声诊断包括下肢深静脉检查和超声心动图检查。有研究认为，有一半肺栓塞患者可查出下肢深静脉血栓，下肢深静脉血栓是肺栓塞的标志［19］。对于确诊肺栓塞的患者，超声心动图能根据右室功能状态进行危险性分析，选择治疗方案，判断预后及疗效［19］。

胸部X线平片、螺旋CT、MRI和彩色多普勒超声对肺动脉栓塞诊断各具特点，相互补充，尤其是多层螺旋CT的发展和三维重建技术的应用，使得肺部血管成像有了质的飞跃，能准确显示肺动脉栓塞的部位、累及范围。胸部X线平片在基础医院普及可首先应用，超声因其快速、无创，加上外周血管检查，是PTE诊疗过程中不可缺少的工具，MRI优势在于其多维成像能力和不用造影剂就能很好地显示血管的解剖形态和血流方向。多层螺旋CT能显示肺内及纵隔内病变，可进行鉴别诊断。因此，合理地选择胸部X线平片、螺旋CT、MRI及彩色多普勒超声等影像学技术，结合临床结果进行全面分析，对PTE有一个综合了解，有利于进一步提高PTE的诊断率，指导临床及早治疗。

［1］ 王建国，马 玉，邹瑞琪，等.肺动脉栓塞并发肺梗死的螺旋CT征像分析［J］.医学影像学杂志，2008，16(5):489.

［2］ 侯印西.肺梗死的诊断与鉴别再研究［J］.实用放射学杂志，2002，18(10):857.

［3］ 翟 玮.肺梗死误诊42例分析［J］.中国误诊学杂志，2003，3(4):14.

［4］ 栗 洁，朱光发.24例肺动脉栓塞诊治分析［J］.中国全科医学，2007，10(15):1289.

［5］ 王 云，李艳红.肺栓塞32例临床诊断分析［J］.疑难病杂志，2008，7(3):172.

［6］ 马大庆.肺动脉栓塞影像诊断的现状和展望［J］.中华放射学杂志，2004，38(11):1127.

［7］ 洪 军，刘红彦.肺栓塞的多层螺旋CT诊断的临床效果分析［J］.牡丹江医学院学报，2009，30(3):58.

［8］ 吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:526－527.

［9］ 刘昌起.肺栓塞X线表现［J］.医师进修杂志，1998，21(1):8.

［10］ 赵 力，伍建林，徐 斌，等.螺旋CT在肺栓塞诊断中的诊断价值［J］.实用放射学杂志，2002，18(3):161.

［11］ 唐上坤，黄 益.螺旋CT扫描在肺动脉栓塞急慢性分期评价中的临床应用研究［J］.2006，7(4):215.

［12］ 王 青，马祥兴，李传福，等.16层螺旋CT肺血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用［J］.中华放射学杂志，2004，38(7):711.

［13］ 张秀丽，刘 玲，于晓艳，等.肺栓塞的螺旋CT诊断(附15例分析)［J］.医学影像学杂志，2006，16(8):802.

［14］ 周旭辉，李 菁，李子平，等.肺动脉栓塞中发生肺梗死的CT表现及相关因素分析［J］.中华放射学杂志，2006，40(5):502.

［15］ 季晓微，张馨赟，严惟力，等.多层螺旋CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中的应用价值［J］.中国医学计算机成像杂志，2010，16(2):171.

［16］ 周 洁.多层螺旋CT肺血管造影技术在肺栓塞诊断中的应用［J］.临床肺科杂志，2010，15(4):477.

［17］ 于 芬，木合拜提·买合苏提，刘文亚，等.多层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用价值［J］.中国医学计算机成像杂志，2009，15(3):243.

［18］ 郭启勇.磁共振成像鉴别诊断学［M］.辽宁科学技术出版社，2007:452－453.

［19］ 王建平，赵玉华，浦 江，等.肺栓塞的超声诊断价值探讨［J］.上海医学影像，2005，14(2):107.