糖尿病酮症酸中毒合并高渗26例临床分析

王 与

(广东医学院附属第三医院内分泌科，广东 茂名 525000)

·经验交流·

糖尿病酮症酸中毒合并高渗26例临床分析

王 与

(广东医学院附属第三医院内分泌科，广东 茂名 525000)

糖尿病;酮症酸中毒;高渗

糖尿病酮症酸中毒和糖尿病性高渗是糖尿病两个严重的急性并发症，因病理基础相似，两种情况可并存，此时代谢紊乱已非常严重，治疗抢救很棘手，因此，掌握其发病特点，有益于提高疗效。本研究将广东医学院附属第三医院2002年8月至2012年1月收治的26例糖尿病酮症酸中毒合并高渗患者临床资料作回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

自2002年8月至2012年1月，收住院糖尿病(按WHO糖尿病诊断标准)同时合并酮症酸中毒和高渗患者26例。1型糖尿病8例，其中成人迟发1型糖尿病2例。男11例，女15例，年龄14～73岁，平均(42.7±8.4)岁。病史半月～32年，平均(11.6±4.9)年。诱因：感染10例，其中肺部感染3例，糖尿病足1例，皮肤感染1例，胰腺炎1例，牙周脓肿1例，泌尿系感染1例。输注葡萄糖3例，脑梗塞1例，心肌梗死1例，停用胰岛素1例，余患者为初发未曾确诊的糖尿病患者。

1.2临床表现

深昏迷4例，浅昏迷5例，嗜睡8例，谵妄2例，余患者清醒。22例患者有先多尿后少尿过程，血压下降，脉搏细速，呈脱水貌，12例有深大呼吸，6例有烂苹果味。

1.3实验室检查

血糖34.7～90.1 mmol/L，平均(42.7±8.1)mmol/L。渗透压336～392 moSm/L，平均(357.1±19.6)moSm/L。血酮体0.69～6.71 mmol/L，平均(2.48±0.62)mmol/L。血钠正常范围10例，16例增高，范围146～170.1 mmol/L，平均(153.7±4.54)mmol/L。入院时血肌酐增高19例，范围231～462 mmol/L，平均(289±32)mmol/L，高血钾3例，低血钾6例，余正常。

1.4治疗与转归

入院后立即给予补充液体，小剂量胰岛素持续静滴，根据电解质紊乱的类型决定补液的类型，据中心静脉压、尿量、心功能及肾功能调整补液量。不同病因及慢性并发症情况给予相应抗炎，营养心肌、改善循环等治疗，一级护理、吸氧、监测心率、血氧饱和度等整体护理措施。死亡4例。死亡原因：1例为32岁1型糖尿病，肺部感染出现心衰、肾衰；1例63岁迟发1型糖尿病并足感染，感染性休克;1例大面积脑梗死；1例重症胰腺炎，感染性休克均抢救无效死亡。治愈22例，渗透压降至正常时间2～7(平均3.6)d，血酮体正常1～6(平均2.4)d。出院时血肌酐升高仍有5例，余患者恢复正常。出院后应用胰岛素18例，余改口服药物治疗。

2 讨 论

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病较常见的急性并发症，多数是在感染、脱水、停药或出现脑梗死、心肌梗死等急剧病情变化时出现。其发生机制为：胰腺分泌胰岛素急剧减少和伴有胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍，导致体内脂肪分解产生乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮，这些酸性物质在体内大量堆积就会产生酸中毒。酮体自肺和肾排出时带走大量水分，葡萄糖自肾排出时产生渗透利尿作用，糖利用障碍使蛋白质及脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失，加上感染发热、恶心、呕吐等因素使机体入少出多，严重脱水可达体重的10%；而高渗则是在和酸中毒相同的诱因或无明显诱因情况下出现的极度高血糖，严重失水，血液浓缩，机体缺水可达体重的12 %，病情重，病死率可达30%～70%[1]。酮症酸中毒和高渗也可能合并存在，而且此种情况临床并不少见，合并存在的情况占糖尿病酮症酸中毒的20%～40%[2]，此时循环障碍更严重，血管收缩，血液黏滞度高，易出现脑梗塞、心肌梗死、肾功能衰竭等情况，增加了抢救难度，降低了抢救成功率。

由本组患者的肾功能来看，70.1%患者出现血肌酐增高，68.4%患者随着高渗及酮症的纠正，肾功能能恢复到正常，这和很多研究一致[3]。考虑是因脱水导致的肾前性肾功能衰竭以及患者处于高代谢状态，而患者糖利用障碍，能量来源以大量肌蛋白的分解代谢为主，故血肌酐、尿素明显增加，患者经及时补液、补钾、降糖后，病情迅速得到纠正[4]。

从本组患者的资料愈后情况可知，患者出现高钠的病例有16例，与有些报道的高渗主要是糖升高而血钠升高较少不同[5]，可能是因两组患者的一般情况有所不同所致。治疗上本组仍应用小剂量胰岛素加生理盐水静滴为主要治疗方案，患者死亡4例，病死率15.4%，与国外大多报道的10%～50%病死率相符[6]。抢救失败的患者多是合并感染出现感染性休克及低血容量休克的患者，患者都是病史比较长，并发症比较多且重。

从本研究总结的26例患者的发病诱因、临床特点、治疗方法及愈后的情况可见，诊治糖尿病患者时应监测血糖、血钠及渗透压等项目，注意有无并发症等情况发生。对存在的问题早发现、早解决，避免发生多种急性并发症并存这种危害患者生命安全的情况。

[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：809.

[2] Chu C H,Lee J K,Lam H C，et al.Prognostic factors of hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state[J].Chang Gung Med J，2001，24(6):345-351.

[3] 邓 文，张 嘉，邹大进.以急性肾功能衰竭为主要表现的高渗综合征一例报告[J].第二军医大学学报，2000，21(11)：1070.

[4] 陶松桔，刘小婷，尹支农，等.不同补液方式抢救高渗性非酮症糖尿病昏迷疗效对比研究[J].中国现代医学杂志， 2003，13(23)：122-123.

[5] 黄 卓，雷闽湘.63例高渗性非酮症糖尿病昏迷临床分析[J].中国现代医学杂志，2005，15(6)：938-940.

[6] Chiasson J L,Aris-Jilwan N,Bélanger R,et al.Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state[J].CMAJ，2003，168(7):859-866.

1673-2995(2013)04-0264-02

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王 与(1969-)，女(满族)，副主任医师,在读硕士.

2013-05-10)