63例高血压小脑出血的手术治疗

党宗强 (陕西省宝鸡市中医院神经外科，陕西 宝鸡 721001)

高血压小脑出血约占高血压脑出血的10%，小脑出血后，因后颅窝容积远小于幕上，且小脑与脑干相毗邻，容易导致后颅窝压力急剧增加，发生小脑扁桃体下疝，导致呼吸停止而死亡［1］。笔者自2008年5月～2012年6月间收治63例高血压小脑出血患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:男38例，女25例，年龄44～78岁，平均60.8岁，均有多年的高血压病史。意识状态按Glasgow计分法和主要临床表现分为:3～5分7例，6～8分25例，9～12分23例，12～15分8例。全部出现呕吐症状，瞳孔未散大的有60例，双瞳孔散大的3例。头颅CT表现:小脑半球出血45例，小脑蚓部出血18例。血肿量均＞10 ml，其中＞30 ml 35例，破入脑室者28例。出血至手术时间:＜6 h的35例，6～24 h的21例，24～48 h的7例。

1.2 治疗方法:根据出血部位于枕下行中线或旁正中直切口，钻孔后扩大骨窗至直径4 cm以上，并咬开枕骨大孔及环椎后弓力求彻底减压。颅内高压者先予以甘露醇脱水及血肿穿刺抽出部分血肿，待颅内压下降后，“十”字剪开硬脑膜，沿穿刺路径分离脑组织直达血肿腔，切开脑组织直径不超过1.5 cm，并行血肿清除，对粘连过紧的小血块不强行剥离而予以保留。术中脑内血肿残腔予双极电凝及敷贴明胶海绵止血，残腔放置引流管，对破入脑室者一并将脑室内血肿清除，同时打通脑脊液循环，对四脑室铸型患者，术中同时进行双侧脑室外引流术。于次日复查头颅CT，发现脑室残留血肿量多者，即予以尿激酶3万U溶于5 ml NaCl溶液中行血肿腔内注射溶解血肿并引流，1次/d，直至血肿基本消失为止。术后予脱水降颅压、控制血压、腰穿及腰大池引流等治疗。

2 结果

术前准备过程中死亡1例，占1.6%;术后8例(12.7%)出现病情恶化，复查头CT再次出血，均再次行手术清除血肿及行后颅窝扩大减压处理，术后死亡3例(4.8%)，其中1例死于严重的脑功能衰竭，2例高龄患者(年龄＞75岁)死于肺部感染引起呼吸衰竭。14例(22.2%)术后有走路不稳、眩晕等共济失调症状，生活基本自理。45例(71.4%)完全恢复正常。本组患者中15例(23.8%)行后颅窝开颅并侧脑室引流术，其中1例术前Glasgow计分3分且出现叹气样呼吸症状者先局部麻醉行右侧脑室穿刺引流术缓解症状后再全身麻醉行后颅窝骨窗减压血肿清除术。术前4例(6.3%)术后半年复查出现脑积水，其中3例脑室扩大中度者行腹腔分流术后恢复良好，脑室回缩。

3 讨论

小脑出血占脑出血比例较少，因后颅窝容积相对较小，小脑与脑干毗邻，幕下压力增高易致小脑扁桃体下疝形成危及生命。小脑出血可破入四脑室形成梗阻性脑积水。一般认为小脑出血量＞10 ml者即应积极手术治疗。手术时机选择，若患者条件允许，应尽早开颅手术，最好在发病后6 h内进行手术，手术越早，血肿和脑水肿对脑细胞造成的损伤越轻，预后越好。脑出血后6～7 h，血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间增长而加重。同时，尽早手术清除血肿，有助于减少凝血过程及血液成分崩解释放出毒性生物活性物质以及其他炎性介质对周围组织的损伤。

在手术治疗中，后颅窝开颅在全身麻醉下进行，取侧俯卧位，因颅底骨形态特点，枕骨鳞部可取破坏性骨窗减压，且术后不必行颅骨修补。骨窗直径应不小于4 cm，出血位于小脑蚓部者因出血易破入第四脑室，骨窗应更大，为减压彻底亦可咬开枕骨大孔及寰椎后弓，咬开环椎后弓时注意保护椎动脉。术中清除血肿应定位准确，切开小脑表面应尽可能保证创伤面小，脑内血肿尽可能完全清除。术中除了力求彻底清除血肿和骨窗减压外，还应重视脑脊液循环通畅问题，因为四脑室位于小脑与脑干之间，小脑出血尤其小脑蚓部出血易破入四脑室，阻塞脑脊液循环而引起的梗阻性脑积水。脑积水引发的占位效应和小脑血肿及水肿直接引起的占位效应是并行叠加的，因此对于小脑出血破入四脑室量大者，术中尽可能打通四脑室，必要时加行双侧侧脑室穿刺引流术，从而脑积水对脑细胞的损害。

考虑到插管全身麻醉及后颅窝常规开颅需费时至少1 h以上，一部分特重性患者(瞳孔散大及有叹气样呼吸)急救时为提高成功率，必要时可在局部麻醉下行一侧侧脑室穿刺引流术，降低颅内高压，使颅内压降至临界点之下，再插管全身麻醉行后颅窝开颅清除血肿。

术后缝合枕肌及其筋膜应该严密，避免脑脊液漏，术后一旦发生脑脊液漏也应行局部加压缝合及腰穿置管引流等积极处理，大多3～5 d内会得到控制。

综上所述，结合本组患者手术疗效总结，高血压病小脑出血虽然发病急、病情危重，但因小脑功能远较基底节区、丘脑、脑干等重要，所以高血压小脑出血患者恢复较理想［2］。笔者认为，对发病后有手术适应证者，应尽快手术，尽快行后颅窝行骨性减压以缓解颅内压，避免小脑扁桃体疝的发生。同时清除小脑内血肿，尽可能保护小脑功能;血肿破入脑室系统且症状危重者可加行侧脑室穿刺引流术，引出血性脑脊液，避免并发梗阻性脑积水，以提高抢救成功率。应提倡尽早手术，尽快打破恶性循环，减少病死率，提高患者术后生活质量。

［1］吴在德.吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:252－253.

［2］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2004:870.