吴银根运用膏方治疗支气管扩张咯血的经验

穆 颖 胡爽杨

（1.上海中医药大学附属龙华医院浦东分院，上海 200126；2.上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心，上海 200126）

支气管扩张是呼吸系统常见感染性疾病之一，主要症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血。本病尤其是出现咯血者，发病急骤，又易反复，临床治疗颇感棘手。膏方以滋补见长，且服用较汤剂方便，在慢性呼吸系统疾病，尤其是支扩咯血的防治中显示了较好疗效。笔者长期跟随上海市名中医吴银根教授门诊，每见其应用膏方调治支扩咯血，颇为得心应手。吴教授认为支扩咯血一证之所以难治，乃因标本同病，标在热伤肺络，而本在肺肾阴虚，治疗必须扶正祛邪，标本兼顾。若单治本，或单治标，均难以收功。兹介绍其运用膏方辨治支气管扩张咯血经验如下，以飨同道。

1 清肺化痰凉血治标

支扩咯血总由肺热伤络所致，因肺为娇脏又为脏腑之华盖，喜润恶燥，喜清恶浊，不耐寒热，故邪气犯肺，使肺失清肃而为咳，损伤脉络血溢脉外而为咳血。吴教授在长期的临床实践中体会到痰热、郁火证候为支扩咯血的主要矛盾。一由外感风热或风寒之邪，蕴结不解化热，“热壅于肺则咳血”；一由肝郁化火，肝木刑金，肺燥络伤而咳血，其治当以清金保肺为主。[1]吴教授常用三紫汤（紫草、紫地丁、紫菀）配合清热、化痰、凉血药物。清肺热多用黄芩、桑白皮、蒲公英、白花蛇舌草、虎杖等；化痰喜用胡颓叶、野荞麦根、黄荆子、鱼腥草、半夏、南星等；凉血清肝选用侧柏叶、石上柏、仙鹤草、丹皮、山栀、青黛等。同时，吴教授指出肺病火热、痰浊皆耗损阴津，所用苦寒之药又重伤其津液，故强调“以酸收之”、“以酸复之”，即收复肺中之真阴，乃善后之要举。药如芍药、甘草、乌梅、五味子、山茱萸、石榴皮皆可取用。

2 益气养阴补肾治本

支扩病人多表现为痰中带血、干咳、潮热盗汗、颧红口干等，辨证属阴虚，而临床上见到乏力、自汗、怕冷等表现亦是比较普遍，说明多数病人存在气阴两虚，久咳不止，肺气不敛，伤及血络，气血受伤，阴精内耗。其病标在肺，本在肾，所以在缓解期扶正固本的治疗非常重要。[2]鉴于本病病程长，后期常虚实夹杂，吴教授多采用平补治法，缓以图功。气虚补肺脾，药用党参、黄芪、白术、黄精、山药等；阴虚补肝肾，药取生熟地、天麦冬、南北沙参、女贞子、桑椹子、首乌等。需注意上焦之血属热，气有余可化为火，故支扩病人在使用补气药时需审慎，一般在养阴清热药中可酌情加用，而近期出血频繁者应尽量避免，或以较平和的太子参代替参、芪。收膏时则可减少阿胶用量，而以龟版胶、鳖甲胶为主，参则用西洋参，总之力避温燥。

3 用药三不宜

膏方之建功全在缓缓图治，针对支扩咯血的病机特点，吴教授指出这类患者使用膏方有“用药三不宜”。（1）祛邪不宜温宣：咯血病机不离“火热”灼伤肺络，常由外邪引动宿疾而发，风热、风寒化热、燥邪均可以损伤肺络而咳血、咯血，此为肺失肃降之证，祛邪以肃肺为宜；久病阴虚火热，治之大法总以寒凉苦酸为宜；故附子、干姜、细辛、乌头、麻黄、桂枝等宣散辛温助火之品乃支扩咯血之用药禁忌。（2）清热不宜活血：血不循经，咳血鲜红，多见于热伤阳络，外感热邪，阴虚内热，五志化火，久郁久瘀化热，总不离热，阳络伤则血外溢。临床气实者多，血虚者少，故治宜清热泻火、凉血止血，可选丹皮、赤芍、三七等，使热去而血宁，而丹参、红花、桃仁及三棱、莪术、水蛭等活血力强，恐有动血之忧，切切慎之。（3）治痰不宜敛痰：咳血、咯血、嗽血，难免随痰而出。痰与热交互，病势嚣张，除痰止咳，也即治血之法，化痰者应顺病势而为，宜选贝母、竹茹、枇杷叶、瓜蒌等使稠痰变稀而易于咯出，而切忌用粟壳、款冬、百部等镇咳敛肺，因敛痰则湿痰胶着，痰热更不易去，必逆病势而弄巧成拙。

4 验案举隅

案1.胡某，女，55岁。2010年12月9日初诊。

患者有支气管扩张史20年，反复咯血，咯大量黄脓痰，长期使用抗生素治疗。刻下：血丝痰、量多，痰色黏白，咯吐欠畅，胸前区隐痛，容易疲乏、头痛、易怒，面部烘热，舌苔薄白、中裂，脉弦细。辨证属肺阴亏虚，痰火灼肺。治拟养肺和营，清肺泻火。处方：

南北沙参（各）30g，生熟地（各）24g，山茱萸 12g，龙胆草 9g，炒山栀 9g，泽泻 15g，当归 15g，生蒲黄15g，紫草 30g，紫地丁 30g，青黛（包）9g，白芷 15g，蔓荆子 30g，黄芩 9g，柴胡 15g，半夏 15g，茵陈 15g，胡颓叶 15g，野荞麦根 30g，蜈蚣 3g，全蝎 3g，茜草 15g，五灵脂15g，黄芪 24g，川石斛 30g，石菖蒲 15g，广郁金 15g，百合 24g，陈皮 9g，甘草 6g，神曲 30g。 10 剂。另：阿胶 150g，龟版胶 150g，鳖甲胶 200g，西洋参100g，蛤蚧 2对，山楂精 1支，饴糖 250g，冰糖 250g收膏。

患者经膏方调理，配合体位引流，于2012年9月门诊复诊时，诉咯血、咳痰明显减轻，急性发作次数减少，门诊口服抗生素及云南白药3日即止。11月10日再次来诊，诉咳嗽、咯血控制，痰已不多，疲乏、胸痛明显好转，继以养阴清肺膏方调理善后。

按：该案支扩病史长达20年，反复痰血、胁痛、身热，苔脉证实为阴虚痰火。调理着重养阴润肺、补益肝肾、兼清余邪，于遣方时注意养阴不留湿，清痰火而不伤阴，并合用半夏、茵陈、蜈蚣、全蝎以加强化痰燥湿搜络，加紫草、紫花地丁清热，合柴胡、黄芩、半夏、甘草，取小柴胡汤和解之意。

案2.董某，男，72岁。2006年11月10日初诊。

患者结核性支扩史40余年，反复咯血，但量不多。平素晨起痰多，偶少量痰血。刻下：头痛头晕，胸闷背痛，记忆力下降，夜寐欠安，舌苔薄，脉细弦。辨证属肝肾阴亏，痰火伏肺。治拟补益肺肾，佐清火化痰。处方：

太子参 30g，黄芪 24g，半夏 15g，炒白术 15g，龟版 15g，鳖甲 15g，桑椹子 30g，女贞子 15g，杜仲 15g，枸杞子 15g，柴胡 15g，炒白芍 30g，明天麻 21g，龙骨、牡蛎（各）30g，白芷 15g，蔓荆子 30g，胡颓叶15g，野荞麦根 30g，黄荆子（包）30g，全瓜蒌 15g，薤白 15g，甘草 9g，陈皮 9g，鸡内金 9g。10 剂。 另：阿胶300g，龟版胶 200g，西洋参 100g，蛤蚧 2对，胎盘粉60g，北虫草 80g，饴糖 250g，冰糖 250g收膏。

患者坚持每年冬季膏方调理至今，咳嗽感冒控制多年，咳痰减轻，咯血发作次数减少，自觉精神明显好转。

按：患者病程已久，脾肾俱虚，痰湿肝火互结，吴教授治疗一方面补脾生肺，治致痰之源，选用黄芪、太子参、白术等，起到提高免疫力、减少感染机会的作用；一方面注重填补肾精，平肝潜阳，方中桑椹子、女贞子具养阴补血而止血之功，柴胡、白芍、天麻、龙牡、白芷、蔓荆子则共奏平肝祛风之效；再则根据患者痰多、胸闷、背痛之兼症，予胡颓叶、野荞麦根、瓜蒌、薤白等化痰通痹。全方思路遵循膏方标本兼顾，扶正祛邪之法则。

[1]李欣.吴银根治疗支气管扩张症的经验.中国中医药信息杂志，2003，10（7）：68

[2]张天嵩，张英兰，李欣，等.吴银根论辨治支气管扩张症四要素.上海中医药杂志，2006，40（5）：13