30例脑出血早期血肿扩大临床分析

向开诚，王 星 (.四川省达州市中西医结合医院 四川 达州 635000;.四川省达州市中心医院神经外科，四川 达州635000)

我科近5年来收治的80例脑出血患者(入院后有手术指征患者除外)中有30例发生早期血肿扩大，笔者对脑出血早期血肿扩大的影响因素进行了研究，并对其防治策略进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者30例，其中男20例，女10例;年龄38～82岁，平均59.7岁。既往有高血压病史22例，长期饮酒史(每天饮酒量＞250 g)3例，肝功能异常4例，凝血功能障碍9例，早期应用大剂量甘露醇14例。

1.2 临床表现:早期血肿扩大主要表现为血压急剧升高19例，头痛加重、频繁呕吐12例，大小便失禁5例，意识障碍进行性加深16例，脑疝3例，生命体征恶化1例。

1.3 CT表现:出血量按多田氏公式计算，根据Brott标准，将先后两次颅脑CT血肿体积超过33%者诊断为血肿扩大。所有患者均于发病后6 h内入院并进行第1次头颅CT检查，其中壳核出血19例，丘脑出血9例，脑叶出血2例，其中破入脑室5例，入院时出血量10～25ml，平均19ml，血肿不规则形11例，密度不均匀8例。30例患者在症状加重后复查CT发现:前后两次CT比较，出血量在原有基础上增加20～65ml，平均40 ml。

1.4 治疗方法:保守治疗7例，双侧脑室钻孔外引流术1例，开窗血肿清除术2例，开颅血肿清除去骨瓣减压术20例。

2 结果

日常生活自理5例，生活需人照顾18例，植物生存状态5例，死亡2例。

3 讨论

3.1 脑出血早期血肿扩大好发时间与发生率:由于从发病至首次CT检查的间隔时间、血肿扩大标准和其他研究设计方面的不同，血肿发生率存在很大差异，范围为3%～75%，本组为37.5%。

3.2 脑出血早期血肿增大的影响因素

3.2.1 高血压:高血压对脑出血的发生无疑有着非常重要的作用，周志强等报道血肿扩大组92%(23/25)患者有高血压病史［1］，并对脑出血发病后进行持续血压监测，计算血压最高时平均值，显示早期血肿增大组平均收缩压(175.48±32.86) mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)、平均舒张压(106.28± 15.78)mm Hg均显著高于血肿稳定组，其平均收缩压、平均舒张压分别为(165.46±14.47)mm Hg、(101.28±14.46)mm Hg，故认为高血压病史与早期血肿扩大密切相关。

3.2.2 血肿形态及血肿量:目前研究发现，类圆形及肾形血肿较稳定，而形态越不规则，出血量越大，其血肿越容易增大，这是由于不规则形态血肿的张力较小，对破裂血管压迫止血力弱，而出血量大代表较大动脉受累，从而增加了出血的几率。

3.2.3 血肿部位:陈国芳等认为，脑出血部位对血肿是否继续扩大会产生很大的作用和影响［2］。部位在靠近外囊时出血范围扩大不会很容易，而丘脑这个部位出血较容易发生。

3.2.4 凝血功能障碍:酗酒、肝病、病前服用华法林、阿司匹林所致的凝血功能障碍患者血肿扩大率明显增加。李旗等通过多因素分析认为［3］，酗酒、肝病导致肝功能损害，而肝功能损害可使肝脏产生的凝血物质减少，使患者处于低凝状态，脑出血后不易止血，血肿逐渐扩大。

3.2.5 甘露醇的使用:甘露醇诱发早期血肿增大的机制可能为:①甘露醇应用不合理时，压迫止血作用有很大程度的减轻;②脑出血后血肿与周围脑组织的压力不同，压力差会使血肿周围正常脑组织脱水，严重时会使血肿与脑组织间的压力梯度短时间内迅速增大，早期血肿范围进一步增大;③甘露醇可通过破裂及渗透性增强的血管漏至血肿周围，通过渗透作用，使血肿进一步增大。

3.2.6 其他:脑出血患者情绪激动、烦躁、频繁呕吐或抽搐等引起血压急骤瞬时升高造成继续出血。

3.3 脑出血血肿扩大的防治措施:①保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽，减少搬动。②应密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，季立功等报道48例血肿扩大患者中发生在6 h内25例(52%)［4］，6～24 h 19例(39.5%)及 24 h后 4例(8.3%)，故发病后24 h为血肿扩大的高发期，尤其是发病后6 h内的患者更应该密切观察，如有病情变化应及时复查CT;对首次CT显示基底节区、丘脑血肿形态不规则、密度不均匀者，间隔6 h复查颅脑CT，以了解血肿变化。③控制血压:对血压急剧增高的患者，降低血压对控制活动性脑出血有着重要的作用，但是人们也普遍担心，降低血压可降低脑灌注压，从而加重血肿周围组织的血液供应障碍。最佳的血压控制水平应是能提供充足的灌注压，同时又能防止再出血或病情加重。目前对血压控制的程度仍有争议，部分学者推荐收缩期的血压低于160 mm Hg，另外一些学者推荐介于160 mm Hg至正常血压之间。④止血药物的应用:目前认为，发病后3～4 h内进行止血治疗有可能阻止血肿进一步扩大，并改善预后。对于凝血机制障碍的ICH患者，可选用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、凝血因子Ⅸ等;对于凝血功能正常的ICH患者，抗纤维蛋白溶解剂如氨基己酸和止血芳酸、抑肽酶和活化Ⅶ因子可能是较好的选择;而对于有肝脏病史或酗酒、肝功能损害的ICH患者，同时保肝治疗、维生素K的应用也非常重要。⑤对起病24 h内的ICH患者，尤其起病6 h内的患者，如果无头痛、呕吐、烦躁等明显颅内压增高症状，不宜盲目使用甘露醇等脱水利尿药物;⑥手术治疗。

［1］ 周志强，郑永玲，赵立波.脑出血患者早期血肿扩大的多因素分析［J］.第三军医大学学报，2008，30(11):1096.

［2］ 陈国芳，秦晓凌，平 蕾.原发性脑出血血肿增大的临床分析［J］.中华神经科杂志，2009，42(7):484.

［3］ 李 旗，刘振宝，潘晓春，等.脑出血早期血肿扩大的临床特点及相关因素分析［J］.脑与神经疾病杂志，2011，19(6):453.

［4］ 季立功，何国富，袁文全.脑出血早期血肿扩大48例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2011，34(2):163.