1例喉癌合并2型糖尿病患者术后咽瘘的护理

王风芝，侯婷婷，李 敏，韩翠香

解放军第八十八医院 五官科，山东泰安 271000

咽瘘是下咽和全喉切除术后最常出现的早期并发症，其发生率为3.2%~38.6%。糖尿病患者蛋白合成能力降低，组织修复能力减弱，细胞免疫和体液免疫功能下降，致使抗感染能力减弱，切口经久不愈合，极易导致咽瘘的发生。我科自2009年6月-2012年5月收治喉癌并手术患者58例，其中5例糖尿病患者中，4例未发生并发症；1例发生了咽瘘，经积极治疗与精心护理，康复出院。现将护理体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 资料 患者女性，59岁，2011年11月诊断为糖尿病2型，反复出现声嘶27年，加重伴呼吸困难6月，诊断为喉癌，于2011年12月26日入我科。入科后各项检查指标正常，血糖控制在正常范围，符合手术指标，于气管插管全麻下行气管切开术+全喉切除术+颈淋巴结清扫术，手术成功，安返病房。术后予以糖尿病及气管切开常规护理。因患者本身是护理工作者，自认为较懂，不服从治疗及护理，多次出现空腹血糖＞9.0 mmol/L，餐后血糖最高达14.6 mmol/L，坚持不按规定注射胰岛素，医生劝说无效。术后10d换药时发现，颈部切口下方裂开，吞咽后切口下方有唾液渗出，颈部皮下见1 cm×1 cm大小腔隙，考虑咽瘘。

1.2 处理方法 严格测血糖7次/d，根据监测结果调整胰岛素用量，控制血糖在正常范围内。每日予以3%双氧水清理瘘口创面，庆大霉素注射液冲洗，碘伏棉球清洁颈部瘘口处，碘纺纱条填塞扩张引流，局部加压包扎，行气管套管周围换药，注意观察切口生长情况。发现咽瘘当日颈部切口分泌物培养结果为：铜绿假单胞菌，停头孢噻肟钠/舒巴坦钠，予以哌拉西林钠/他咗巴坦钠静滴。术后12 d用碘伏棉球清洁颈部瘘口处，擦拭出新鲜创面，换碘纺纱条为康复新液纱条填塞压迫咽瘘内口，局部加压包扎，每日如法换药1次。

1.3 护理 1)心理护理： 由于患者从事护理工作30余年，曾任护理部主任，对失声及自身形象难以接受，咽瘘的发生对其打击更沉重，非常焦虑，我们耐心予以饮食指导，时常到床边关心安慰。患者慢慢发现自己不从事本科工作，有很大欠缺，逐渐对饮食、监测血糖、注射胰岛素等积极配合。2)体位的护理： 将患者床头抬高15~30°，避免用力扭头或抬头等，以减轻患者切口张力。3)严格监测并控制血糖：每日三餐前30 min、餐后2 h、睡前监测血糖共7次，根据血糖监测结果调整胰岛素用量，将血糖控制在7~10 mmol/L之间。4)营养支持： 患者留置胃管，指导家属准备营养齐全，高蛋白、高维生素的匀浆饮食。餐前15 min予以门冬胰岛素注射，鼻饲前吸尽痰液。采用50 ml注射器经胃管推注法，每次15~30 min，鼻饲液温度在38~40℃，每日鼻饲量1 500~2 000 ml，分次推注，患者未发生低蛋白血症，体重于咽瘘后2周逐渐增加。5)防治感染： 严格限制陪伴探视，病室每日紫外线消毒1次。吸痰时先气管套管，后口腔。气管内滴药、雾化吸入等操作严格执行无菌操作规程。及时吸出口腔、咽腔、瘘口周围的潴留物，保持颈部敷料清洁、干燥。6)严格执行鼻饲操作规则，减少操作带来的胃部不适，防止胃内容物返流、呃逆、呕吐。嘱患者少做吞咽动作，减少张力以利于吻合口愈合。

2 结果 患者经40 d的治疗及精心护理，瘘口愈合，出院。

3 讨论 喉癌合并2型糖尿病患者术后易发生感染及咽瘘，术前术后加强健康宣教控制血糖，有效的饮食指导以增加营养支持，提高免疫力，是防止咽瘘发生的关键。一旦发生咽瘘，采取有效的换药方式，加压包扎；严密监测血糖，根据血糖值调整胰岛素用量；加强心理护理及营养支持，积极防治感染等，可促进咽瘘的愈合。