六种评分系统在脊柱转移瘤患者预后评估应用中的价值

韩 帅，肖建如

长期以来，有关脊柱转移瘤的治疗存在着诸多争议，关键在于缺乏客观量化的综合评估系统来指导治疗方案的制定，因此，Tokuhashi 等［1-2］、Sioutos等［3］、Tomita 等［4］、Van der Linden 等［5］和Bauer等［6］根据自己的研究结果提出了各自的评估系统，试图作为治疗方式的选择的判断依据，评价的要素一般包括肿瘤定位、患者一般情况、脊柱外骨转移数量、脊柱转移数量、内脏转移及原发肿瘤病理类型、脊髓受压状态等。但这些评分系统在参数的选择以及各参数所占的比重上差异很大，本文针对目前临床应用相对广泛的评分系统结合文献结果进行综述，以求为脊柱转移癌患者的治疗选择提供一定的指导作用。

1 Tokuhashi 评分系统

早在1990 年，Tokuhashi 等［1］便对脊柱转移瘤患者进行综合评分，并根据评分结果指导治疗方案的选择。2005 年，Tokuhashi 等［2］在原有评分系统的基础上制定了新的修正评分系统。修正版的Tokuhashi评分系统如下:［2］①自身情况(根据Karnofsky 功能评分确定)，差0 分，中等1 分，良2分。②脊椎外骨转移灶数目≥3 个0 分，1～2 个1分，0 个2 分。③受累脊椎数目≥3 个0 分，2 个1分，1 个2 分。④主要脏器转移灶不能切除0 分，可以切除1 分，无转移灶2 分。⑤原发肿瘤部位，肿瘤原发于肺、胃肠道、食道、膀胱和胰腺0 分，肝、胆囊、原发灶不明者1 分，淋巴、结肠、卵巢和尿道2 分，肾脏、子宫3 分，直肠4 分，甲状腺、乳腺、前列腺5 分。⑥瘫痪情况(根据Frankel 神经功能分级确定)，完全瘫(A 或B 级)0 分，不全瘫(C 或D 级)1 分，无瘫痪(E 级)2 分。骨转移灶数量以全身同位素骨扫描为准，内脏转移情况由头部CT、胸腹部CT 或B 超确定。

与1990 年的评分标准相比，Tokuhashi报道的修正版评分系统中增加了原发肿瘤部位分值的权重，将原发肿瘤部位的评分更加细化，由2 分增加为5分，其他5 项评分方法不变，总分也由原来的12 分增至15 分。在Tokuhashi 修正评分系统中，总分0～8 分、9～11 分、12～15 分，预示着患者的预期生存时间分别为＜6 个月、6～12 个月、＞12 个月。

Enkaoua 等［7］用71 例的脊柱转移性肿瘤对Tokuhashi原始评分做回顾性研究后指出，Tokuhashi原始评分具有一定的科学性与预测性，但存在不能对急诊患者评分和肿瘤分组欠妥当的情况。后Tokuhashi［8］对118例脊柱转移瘤患者进行的Tokuhashi修正评分的前瞻性研究表明，其预期生存时间与实际生存时间符合率达86.4%。Ulmar 等［9］在2007 年比较了217 患者的Tokuhashi 原始评分与Tokuhashi修正评分，研究结果表明Tokuhashi 修正评分系统比原评分系统更趋于客观可靠。俞海明等［10］指出Tokuhashi 修订评分对生存期总体预测准确率为78.6%。曾建成等［11］在一组回顾性的447例脊柱转移瘤患者随访结果的报道中指出，不同原发肿瘤部位及恶性程度患者和不同Tokuhashi 修正评分患者生存时间的差异均有统计学意义，Tokuhashi 修正评分与生存时间呈正相关，提示Tokuhashi 修正评分可作为脊柱转移瘤治疗决策的重要参考指标。各学者对不同分值处理意见有较大分歧，Burger 等［12］提出0～4 分，行最小外科干预;5～8 分，行后路减压，稳定和重建;9～12 分，行病灶切除或全椎体切除加重建。国内学者多采取更积极的政策。较一致的结论为:对于单发的、原发瘤恶性程度相对较低的脊柱转移瘤，Tokuhashi 修正评分12～15 分者，采取积极的手术治疗可望取得较好的疗效。

2 Tomita 评分系统

Tomita 等［4］在脊柱转移瘤患者的预期寿命和预后评估客观量化指标这方面进行了具有重要临床意义的探索。Tomita 等通过对脊柱转移瘤患者的回顾性研究。计算出原发肿瘤部位、内脏转移和骨转移数量3 项重要预后因素各自的风险比，采用风险比值作为评分分值。根据Tomita 脊柱转移瘤预后评分法例患者从以下几个方面进行综合评分。

原发肿瘤的部位及恶性程度:①原发于乳腺、甲状腺、前列腺等生长较慢的恶性肿瘤，1 分;②原发于肾脏、子宫等生长较快的恶性肿瘤，2 分;③原发于肺、肝、胃肠道等生长快的恶性肿瘤以及原发灶不明者，4 分。内脏转移情况:①无内脏转移灶，0 分;②内脏转移灶可通过手术、介入等方法治疗者，2分;③内脏转移灶不可治疗者，4 分。骨转移情况。①单发或孤立脊柱转移灶，1 分;②多发骨转移(包括单发脊柱转移灶伴其他骨转移、多发脊柱转移伴或不伴其他骨转移)，2 分。骨转移灶数量以全身同位素骨扫描为准。Tomita 评分2～3 分者为A 组，可行广泛或边缘切除以获得长期的局部控制;4～5 分者为B 组，可行边缘或病变内切除以获得中期的局部控制;6～7 分者为C 组，可行姑息性手术，8～10分者为D 组，不应手术而行支持治疗。

Ofluoglu［13］将上述评分系统及相应的治疗策略前瞻性地对128 例脊柱转移瘤患者进行评估，胡海等［14］通过对108 例脊柱转移癌患者进行回顾性分析，均证明患者生存时间与Tomita 预后评分呈负相关，Tomita 评分分值较低者，其生存时间较长，预后相对较好。此评分系统较为客观，准确、简单、值得推荐使用，尽管如此，对每一具体脊柱转移性肿瘤患者预测生存期仍然是难点之一。

3 Bauer 评分系统

与Tokuhashi 同时期的Bauer 在脊柱转移肿瘤患者预后评估方面也作出了自己的探索，1995 年Bauer 等［6］通过对241 例伴有脊柱与四肢骨转移瘤的患者进行分析之后指出，骨转移瘤患者的预后与下列因素有关:①无内脏转移;②无病理性骨折;③为孤立性骨转移;④不是肺癌;⑤肿瘤类型为乳腺癌、肾癌、淋巴瘤或浆细胞瘤。满足4 项以上的患者1 年生存率为0.5，满足2 项或3 项患者1 年生存率为0.23，其他患者一般会在6 月内死亡。

Bauer 评分没有Tokuhashi 评分及Tomita 评分应用广泛，同时在他的分析中认为，病理性骨折是肿瘤骨转移发展的终末阶段，同时也是抗肿瘤治疗失败的显著证据，此观点目前并不被广泛接受，但最近一项69 例小样本的前瞻性试验表明Bauer 评分以及改进型Bauer 评分(即不包含病理性骨折)对脊柱转移肿瘤患者的预后有着极高的相符度［15］。

4 Sioutos 评分系统

还是在1995 年，在对109 例胸椎转移瘤患者的一次回顾分析中，Sioutos 等［3］提出了自己的脊柱转移肿瘤患者评价标准，Sioutos 等在分析中提出原发肿瘤的解剖学位置、下肢肌肉的力量(分为能走、不能走、大小便失禁3 组)、肿瘤侵袭范围(分为只在原发灶和胸椎、更多转移灶2 组)、胸椎转移瘤的侵袭的胸椎节段数(分为单节段、多节段2 组)以及年龄(＜55 岁、55～64 岁、≥65 岁3 组)均是影响预后的显著因素。Sioutos 等据此提出3 个负面评价因素:①术前下肢肌力＜3 级;②肺癌或结肠癌;③肿瘤侵犯多个椎体。据此患者也被分成4 类:①无负面因素;②1 个负面因素;③2 个负面因素;④3 个负面因素。

由于Sioutos 评分系统选择的患者均为胸椎肿瘤患者，且影响因素预评价标准不一致，因此少有关于使用此评分的文献报道，Leithner 等［15］的一次小样本的前瞻性试验结果显示，Sioutos 评分系统的预测结果与预后生存明显不符，暂时可认为Sioutos 评分系统不具有很好的临床指导意义。

5 Van der Linden 评分系统

Van der Linden 评分系统提出的时间并不长，它是由Van der Linden［5］在一篇回顾了342 例没有神经压迫症状的患者进行前瞻性随机放疗的文献中提出的，评分与分组情况如下。

①自身情况(根据Karnofsky 功能评分确定):差0 分，中等1 分，良2 分;②主要脏器转移灶:无0分，有1 分，③原发肿瘤部位:肿瘤原发于乳腺3 分、前列腺2 分、肺1 分，其他0 分。总分6 分、4～5 分、0～3 分，分别代表患者的预期生存时间分别为18.7个月以上、6 个月和3 个月。

由于Van der Linden 评分系统的来主要是来自于没有神经压迫症状的脊柱转移瘤患者，且患者均未行手术治疗，缺乏广泛的代表性，故目前使用较少。Leithner 等［15］的回顾性研究显示，考虑到手术的因素后，Van der Linden 评分系统的评价结果与患者实际生存时间有较大的差距。

综上所述，现在主流观点认为原发肿瘤的病理类型是决定患者预后的关键因素，但同时应该看到，以上各评分系统都没有涉及原发肿瘤对放化疗的敏感程度评价，而这很明显是影响患者预后的关键指标之一［1-2，4，6，16］。Karnofsky 评分对患者的预后是否有确定影响仍存在争议，虽然恶性程度高的肿瘤更易造成患者Karnofsky 评分降低，但由于脊柱转移肿瘤存在会造成脊髓压迫从而导致患者瘫痪的特殊性，会对Karnofsky 评分造成相当的影响［1-2，4-5］。对于特殊的脊柱转移肿瘤患者，某些特异性指标会对其预后起到相当重要的作用，如乳腺癌患者肿瘤组织中的雌激素受体数目以及肝细胞癌患者血清中的LDH 数值［17-20］。脊柱转移癌患者的治疗以非手术治疗为主，手术仅仅是综合治疗手段的一部分［1，16，21-23］。脊柱肿瘤患者的评分极可能会随着更好的化疗药物的出现而变得与之前大不相同。1990年，脊柱转移患者的生存期只有8 个月，现在则有14 个月［24-25］，而近年来兴起的以双磷酸盐药物为代表抑制骨溶解治疗和以血管生长因子抑制剂为代表的原发肿瘤的靶向治疗，更是大大的改善了脊柱转移肿瘤患者的预后。当今脊柱转移癌的外科治疗策略需要重新认识，手术适应证已不再局限于孤立性转移病灶，以多节段全椎节切除手术为代表的更激进的手术方式正在逐步展开［26］。总而言之，现有文献所提供的证据证明了Tokuhashi、Tomita、Bauer 评分系统对于预测患者的近远期预后，均有着重要意义。另外，笔者认为脊柱肿瘤患者的治疗不能单纯的依据评分系统，还应该考虑患者的生存质量、经济能力、患者意愿等多种因素［9，17］。有理由相信，单一病种的脊柱转移癌评分系统将逐渐受到临床医生的重视。

［1］Tokuhashi Y，Matsuzaki H，Toriyama S，et al.Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1990，15(11):1110-1113.

［2］Tokuhashi Y，Matsuzaki H，Oda H，et al.A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(19):2186-2191.

［3］Sioutos PJ，Arbit E，Meshulam CF，et al.Spinal metastases from solid tumors.Analysis of factors affecting survival［J］.Cancer，1995，76(8):1453-1459.

［4］Tomita K，Kawahara N，Kobayashi T，et al.Surgical strategy for spinal metastases［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2001，26(3):298-306.

［5］van der Linden YM，Dijkstra SP，Vonk EJ，et al.Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column:results based on a randomized trial of radiotherapy［J］.Cancer，2005，103(2):320-328.

［6］Bauer HC，Wedin R.Survival after surgery for spinal and extremity metastases.Prognostication in 241 patients［J］.Acta Orthop Scand，1995，66(2):143-146.

［7］Enkaoua EA，Doursounian L，Chatellier G，et al.Vertebral metastases:a critical appreciation of the preoperative prognostic tokuhashi score in a series of 71 cases［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1997，22(19):2293-2298.

［8］Tokuhashi Y，Ajiro Y，Umezawa N.Outcome of treatment for spinal metastases using scoring system for preoperative evaluation of prognosis［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2009，34(1):69-73.

［9］Ulmar B，Huch K，Naumann U，et al.Evaluation of the Tokuhashi prognosis score and its modifications in 217 patients with vertebral metastases［J］.Eur J Surg Oncol，2007，33(7):914-919.

［10］俞海明，李毅中，林金矿，等.修订Tokuhashi 评分在脊柱转移瘤中的应用［J］.中国骨肿瘤骨病，2005，4(2):72-74.

［11］曾建成，宋跃明，刘浩，等.Tokuhashi 修正评分在脊柱转移瘤患者生存时间预测中的价值［J］.四川大学学报:医学版，2007，38(3):488-491.

［12］Burger C，Laursen M，Hansen ES，et al.A new algorithm for the surgical treatment of spinal metastases［J］.Curr Opin Orthop，1999，10(2):101-105.

［13］Ofluoglu O.Minimally invasive management of spinal metastases［J］.Orthop Clin North Am，2009，40(1):155-68，viii.

［14］胡海，杨惠林，王根林，等.Tomita 评分在脊柱转移癌治疗决策与生存时间预测中的作用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2012，22(8):673-677.

［15］Leithner A，Radl R，Gruber G，et al.Predictive value of seven preoperative prognostic scoring systems for spinal metastases［J］.Eur Spine J，2008，17(11):1488-1495.

［16］Hirabayashi H，Ebara S，Kinoshita T，et al.Clinical outcome and survival after palliative surgery for spinal metastases:palliative surgery in spinal metastases［J］.Cancer，2003，97(2):476-484.

［17］Bauer H，Tomita K，Kawahara N，et al.Surgical strategy for spinal metastases［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2002，27(10):1124-1126.

［18］Sciubba DM，Gokaslan ZL，Suk I，et al.Positive and negative prognostic variables for patients undergoing spine surgery for metastatic breast disease［J］.Eur Spine J，2007，16(10):1659-1667.

［19］Chen H，Xiao J，Yang X，et al.Preoperative scoring systems and prognostic factors for patients with spinal metastases from hepatocellular carcinoma［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2010，35(23):E1339-1346.

［20］Sciubba DM，Gokaslan ZL，Suk I，et al.Positive and negative prognostic variables for patients undergoing spine surgery for metastatic breast disease［J］.Eur Spine J，2007，16(10):1659-1667.

［21］Falicov A，Fisher CG，Sparkes J，et al.Impact of surgical intervention on quality of life in patients with spinal metastases［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2006，31(24):2849-2856.

［22］Jansson KA，Bauer HC.Survival，complications and outcome in 282 patients operated for neurological deficit due to thoracic or lumbar spinal metastases［J］.Eur Spine J，2006，15(2):196-202.

［23］Wai EK，Finkelstein JA，Tangente RP，et al.Quality of life in surgical treatment of metastatic spine disease［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2003，28(5):508-512.

［24］King GJ，Kostuik JP，McBroom RJ，et al.Surgical management of metastatic renal carcinoma of the spine［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1991，16(3):265-271.

［25］Ulmar B，Naumann U，Catalkaya S，et al.Prognosis scores of Tokuhashi and Tomita for patients with spinal metastases of renal cancer［J］.Ann Surg Oncol，2007，14(2):998-1004.

［26］肖建如.对脊柱转移癌外科治疗策略再认识［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21(7):531-532.