栗锦迁教授应用附子经验

井晓煦，王 婵，李树茂

300050 天津市和平区中医医院（王 婵）

300120 天津市中医药研究院（李树茂）

栗锦迁教授从医近50年，喜仲师方，且善用附子，指出附子大辛大热，能上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，挽救散失之元阳，为回阳救逆之要药；对于附子的使用，要看得准，用得狠；有是证即刻应用，用迟了则无效。其运用附子随证灵活变通，独运匠心，常挽逆证于附子之方。用于组方如虞抟所说，附子能引补气药，行十二经以追散失之元阳，引补血药入血分，以滋养不足之真阴，引发表药开腠理，以驱逐在表之风寒，引温药达下焦，以去在里之寒湿。现将栗锦迁教授运用附子经验整理予以简介。

1 运用附子指征

1.1 用药指征 1）畏寒肢冷、疼痛、水肿、脉微细、但欲寐。2）脉沉迟或微细或虚大，舌苔白腻而淡胖或薄白，口不渴，或肢冷畏寒，或大便溏泄。

栗锦迁教授擅用附子，认为对于心肾阳衰、脾胃虚寒、寒凝经脉诸证，附子只要使用得当，往往效如桴鼓。

对于心肾阳虚、脾阳不振而见手足厥冷，脉沉细无力，面色苍白，溲清舌淡者一定要及时应用。《伤寒论》曰：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”这里只讲脉沉，说明阳气虚衰尚未至亡脱阶段即应使用附子。

1.2 药物用量指征 足趾凉用量约10～15g；厥冷至踝用量约15～20g；厥冷至膝用量应为25～50g。栗锦迁教授曾以1剂药100g附子之量而救一危笃之患。

1.3 应用附子时机 回阳救逆时附子一定要早用，若至厥冷过肘、膝，唇青囊缩，口鼻息冷时则晚矣。张景岳亦云：“回阳之功，当用于气将去之际，便当渐用，以往挽回，若用于既去之后，死灰不可复燃矣，尚何益于事哉。”栗锦迁教授用附子回阳救逆时，遵“四末为诸阳之本”之旨，要求必须查患者手、足背之寒热，凡手足趾明显清冷时即及时使用。

2 运用附子的特点

首先辨证要准，用药要活，一定要辨清寒热、虚实，掌握时机，灵活配伍。回阳救逆时早用为宜。

2.1 辨证用药 附子温阳散寒，对心、脾、肾阳气不足之证多可应用。但临证时要根据病情灵活配伍，如上热下寒之证，症见心悸气短，少气不足以息，手足清冷，口唇青紫，又见喉中痰鸣，痰色黄白或黄绿相间，痰质黏稠量多，不易咳出等痰热阻肺之象者，栗锦迁教授常以附子补其虚衰之阳，再灵活配伍苦寒、咸寒之黄芩、黄连以清热化痰，多可取得良效。

附子用于回阳救逆，当中病即止，不可久用。若用于风寒湿痹，栗锦迁教授多采取附子与通经活络之品制丸药久服，取峻药缓用之义。

2.2 起效判定 附子为心病圣药，亦为心脏毒药，其将近中毒量，亦为最佳药量。用于回阳救逆、阳虚水泛时以水肿减退，四末转暖，精神好转，诸证减轻为有效，若未见上述反应则无效，其中尤应注意患者的精神状态。同时要注意观察是否有中毒表现，中毒首先表现为口腔、咽部黏膜有烧灼感，继之可见恶心、呕吐、肢体发麻，甚者心慌气短，烦躁不安，抽搐，昏迷等。

为防止中毒，栗锦迁教授要求用附子应“以知为度”，即用附子后必须询问患者口、舌及口唇的感觉，若患者口、舌无麻辣之感，说明药量尚不为过；若服药后有舌尖麻木之感，则说明附子用量已足；若有口唇、牙龈、舌面麻辣感则为用量偏大，应及时停药或减量。中毒反应轻者可用绿豆、甘草水煎服以解其毒。

2.3 煎服特点 栗锦迁教授认为附子使用关键在用法、用量及煎服方法。关于煎服方法，《伤寒论》中凡用附子者，除附子泻心汤注明别煮取汁外，其余诸方多为与它药共煎。《伤寒论》虽未注明附子宜久煎，但从用水量和煮取量分析，可看出《伤寒论》中凡用附子皆久煎。如四逆汤是“水三升煮取一升二合”，煮取量为用水量的40%。而桂枝加附子汤则以“水七升，去渣温服一升”，煮取量为用水量的七分之一。说明《伤寒论》已认识到久煎可制其毒。

具体运用时，栗锦迁教授在强调附子应较它药先煎1小时外，亦多与等量生姜同煎。

2.4 组方特点 亡阳厥逆的组方中，药味宜简。亡阳厥逆，附子多为急救，若药味繁杂，每多相互牵制，贻误病机，栗锦迁教授一般用药不超过10味，多与人参、黄芪共用，且单味药用量较大。

3 应用附子的配伍

3.1 麻黄配附子 附子大辛大热，温经助阳，麻黄鼓邪外出，两者一攻一守，祛邪而不伤正，扶正而不碍邪，于扶阳中促进解表，于解表中不伤阳气。用于少阴病兼表的证治。方如麻黄附子细辛汤。

3.2 附子配干姜 附子味辛火热，走而不守，有斩关夺将之能，温阳回阳，能升能降，内达外散，为补元阳之主药，干姜味辛而大热，纯阳之药，守而不走，散脾胃之寒，为温暖中焦，通脉之主药。两药相须为用，相得益彰，补中有发，使回阳救逆、温中散寒的作用增强，用于少阴寒化证。代表方四逆汤、通脉四逆汤。

3.3 附子配甘草 缓去寒湿。附子辛热温阳，甘草甘温和药。“附子得甘草则性缓”，附子配甘草，意在以甘草甘缓附子辛热燥烈之性。对于风湿流注于关节，难于速去之证，立意缓行图之，故以两药相伍。《伤寒论》中甘草附子汤方，用药虽仅4味，然实为温阳散寒、祛湿止痛、缓去寒湿的有效良方。

3.4 附子配茯苓 温阳利水。附子辛热，温肾壮阳，散在里之寒水；茯苓甘平，健脾和中，能淡渗利水。附子、茯苓相配有温阳化气利水之功。真武汤即为下焦阳虚不能化气行水、水气泛滥所致诸证而设，用附子佐配茯苓共收温阳化气、逐散寒水之功，达到温阳利水之效。

3.5 桂枝配附子 温通经脉。桂枝辛温发散，通阳化气，行里达表，无处不到。《本草疏证》云：“盖其用之道有六：曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中，其功之最大；附子温阳散寒，通行十二经，走而不守。两药为辛通佳品，相须为用，调和营卫，回阳固表；温通心阳，平冲降逆；温通脾阳，蠲除水湿痰饮；温通肝阳，疏肝解郁；温助肺阳，涤除痰饮；温通肾阳，化气行水，引火归元，导龙入海；温通经络，蠲痹止痛；温通血脉，调经活血；桂附同用妙不可言矣。”以桂枝附子汤为代表方。

3.6 生姜配附子 温阳利水。生姜辛温，辛可散邪通结，温可消除寒温，以散水气见长；附子辛热，温散寒湿；同气相求，药效更强，两药配伍，发散风寒湿邪。温中止呕开脾胃，温阳利水退水肿，生姜且能制附子毒性。以真武汤为代表方。

3.7 人参配附子 温阳补气。人参为大补元气佳品，附子为温补元阳圣药。人参得附子，温阳补气，泉源有根；附子得人参，阳得气载，升运无穷。气与阳相生而互根。气为阳之渐，阳为气之极，温阳与补气并行，相得益彰。善治汗、吐、下、衄血之气虚阳弱，大病久病之后气虚阳脱的全身疲乏，萎靡不振，冷汗淋漓，手足厥逆，脉微欲绝之证。

栗锦迁教授教导，附子一药，走而不守，可升可降，能通达上下，可表可里，为百药之长，上温心阳通脉，中温脾阳散寒，下温肾阳助命火。无论是伤寒外感、内伤杂病，在温经扶阳、温肺、温心阳、温肾阳、回阳救逆、温肝脉、温脾、温肠胃、温胞宫，均可随所伍而异其用。

4 病案

附：温阳散寒、逐瘀通络治疗痹证医案1例。

痹证寒凝血瘀证，治以温阳散寒，逐瘀通络。

患者，女，63岁。2009年7月7日初诊。全身关节疼痛僵硬，遇寒加重。

初诊：述于十余年前冒雨劳作，造成全身关节疼痛，当时未系统治疗，近两个月加重，且僵硬不舒，以致影响日常活动，遂来就诊，平日甚恶风寒，虽夏日必着冬衣，就诊时见其面色黯黑，四肢厥冷不伸，神疲乏力，活动缓慢，便溏，每日3次，纳差，口不渴，一天不饮水亦无所苦，舌淡白有瘀斑，苔薄白腻，脉沉涩。诊其为痹证，证属寒凝血瘀。此为感冒风寒湿气，久而成瘀所致之痹证，故见平日甚恶风寒，虽夏日必着冬衣，面色黯黑，四肢厥冷不伸，神疲乏力，活动缓慢，便溏，每日3次，纳差，口不渴，一天不饮水亦无所苦，舌淡白有瘀斑，苔薄白腻，脉沉涩之症。治宜温阳散寒，逐瘀通络。拟方麻黄附子细辛汤加味。处方：生麻黄10g，附子10g（先煎），细辛 10g，桂枝 15g，川芎 20g，赤芍 20g，牡丹皮15g，红花10g，干姜10g。水煎服，每日1剂，连服7日。

二诊（2009年7月14日）：诸症无变化。守方继服7日。

三诊（2009年7月21日）：自诉畏寒好转，大便虽溏稀如前，但每日1次，余症如前。守方继服7日。

四诊（2009年7月28日）：自诉畏寒进一步好转，大便溏稀改善，全身关节疼痛有所减轻，自觉精神较前充沛，余症如前。守方继服7日。

五诊（2009年8月4日）：诸症皆有好转，自诉服药后全身有微汗出，汗出时全身舒畅，舌色已转红润，瘀斑缩小，脉沉细。前方去红花，继服7日。

六诊（2009年8月11日）：诸症大为好转，疼痛僵硬大为减轻，食欲增加，可着秋装出门。前方继服7日。

七诊（2009年8月18日）：诸症大为好转，患者提出服成药要求，故此次遣前方7付继服，再以前方7料配置蜜丸，7日后开始服用。

八诊（2009年8月25日）：开始服用蜜丸，每日3次，每次6g。

随访1个月，痊愈，未复发。

按语：《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹……”痹证是一种因感受风寒湿热之邪引起的以肢体、关节疼痛、酸楚、麻木、僵硬、重着以及活动障碍为特点的病证。故诊断符合以上特征。患者由于感冒风寒湿邪，久而致瘀形成痹证。临床当采用“温阳散寒、逐瘀通络”法治疗。拟方麻黄附子细辛汤加味。方中麻黄汤疏风散寒；附子、细辛、桂枝、干姜温通阳气、散寒止痛；川芎、赤芍、牡丹皮、红花逐瘀通络。全方共奏温阳散寒，逐瘀通络之效。