某院2013年二月份门诊处方点评

谢健 邓超 李江 王尧 何刚

·临床案例·

某院2013年二月份门诊处方点评

谢健 邓超 李江 王尧 何刚

目的为了提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，按月进行处方点评，制定并实施干预和改进措施，促进本机构临床药物合理应用。方法按照确定的处方抽样方法随机抽取当月468张门诊处方，组织专业人员进行统计、分析和点评。结果本月处方合格率为91.88%，略高于等级医院评价标准，但仍存在不少问题。结论医院应继续加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，制定并落实持续质量改进措施。

处方点评；抗菌药物；合理用药

1 二月份门诊处方点评概况

二月份我院门诊共调配处方12554张，处方总金额为1356039.75元，平均每张处方金额108.02元，较之一月份每张处方增加8.74元，同比上升8.81%。随机抽取了其中的468张处方进行统计、分析和点评，根据《处方管理办法》《处方点评规范》《抗菌药物临床应用管理规定》的有关规定和要求，结合本院对处方管理的特殊规定，重点从处方书写形式审核、用药适宜性审核及超常处方等三个方面逐一点评，发现有38张处方属不合格处方，占所查处方的8.12%(468 ∶ 38)，本次处方抽查合格率为91.88%，与一月份基本持平。

在所查处方中，经统计使用注射剂的处方50张(468,10.68%)，符合≤15%的院定目标。每张处方平均品种数为3.05种，平均每张处方金额107.88元，与全月平均金额基本一致。使用抗菌药物处方张数为152张(468,32.47%)，较一月份下降了1.5个百分点，呈逐月下降趋势，但仍然高于≤20%的规定[1]。在使用抗菌药物的处方中，单联使用124张(152,81.58%)，二联使用23张(152,15.13%)，三联及以上使用5张(152,3.29%)；抗菌药物使用强度约为60 dDD,远远高于≤40 dDD的规定[1]。从抽查的处方判断我院门诊处方抗菌药物使用率总体呈逐月下降趋势，但使用频度和使用强度仍居高不下，明显存在不合理使用抗菌药物现象。

2 不合格处方通报

典型不合格处方共计38张，主要有以下三方面的问题：

2.1不规范处方共23张，占不合格处方的60.52%(38 ∶ 23)。处方缺项占不合格处方绝大部分，处方前记是记录门诊患者个人信息的重要部分，如果此部分内容书写不完整，在建立患者用药历史档案时带来困难，并无法有效追踪患者的用药情况。突出表现在：①部分处方临床诊断未填写或用英文缩写、阿拉伯数字代替临床诊断。②未填写年龄，婴幼儿未写明日、月龄。③一些处方涂改或超剂量使用无医师签名和修改日期，如果没有签名就难以保证处方的真实性和时效性，甚至可能发生不必要的医患纠纷。④部分处方剂型、剂量、规格、单位书写不规范。

2.2用药不适宜处方较典型的有12张，占不合格处方的31.58%(38 ∶ 12)。其中，较突出的是滥用抗菌药物，占8张(12,66.7%)，主要表现在无指针或大剂量使用抗菌药物，以及“拦河网式”的联用抗生素。特别是对感冒患者大剂量、长时间使用抗菌药物现象十分严重。我们知道，95%以上的感冒由病毒感染引起，主要病原体为甲、乙、丙3型流感病毒，治疗原则主要是对症和抗病毒治疗，首选①金刚烷胺或金刚乙胺。②奥司他韦或利巴韦林。③其他疗效确切的中药制剂，只有少部分合并细菌感染者方可使用抗菌药物[2]。所查8张处方，诊断均明确为上感或流感，在使用了抗感冒的复方制剂(对症)后，均使用了抗菌药物。由于我们专业人员草率的处方行为，给广大患者提供了一个非常错误的信息，一旦出现感冒症状，便自行在药店购买感冒药+抗菌药物，这种滥用抗菌药物的结果，既浪费药物资源，增加了治疗费用，还使不良反应频发，细菌耐药率增加。

例①：处方号01002332，患者女，57岁，急诊，临床诊断：流感。

处方：头孢噻肟钠6 g，静滴 1次/d，左氧氟沙星0.4，静滴 1次/d，病毒唑 0.5 静滴 1次/d，溶媒为生理盐水。

点评：该患者为一老年妇女，因患感冒求医。而该医生使用了大剂量的第三代头孢菌素(时间依赖性药物每天一次的用法不妥)联合第三代氟诺酮药物加上抗病毒药物给予治疗。众所周知，感冒大多属病毒感染，使用抗菌药物基本无效，不知该医生为什么对一名感冒了的老年妇女，使用大剂量(应为严重细菌感染的使用剂量)联合“抗菌”。虽然也使用了抗病毒药物，但仍为一例适应证不适宜，用法、用量不适宜的典型的滥用抗生素个例。

例②：处方号01015189，患者男，73岁，门急，临床诊断：上感。处方：头孢米诺钠 0.5 g×8支，4 g qd 静滴，注射用炎琥宁 0.2 g×2支，0.4 g静滴.Qd.安乃近 0.5 g 肌内注射，溶媒为0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液。

点评：患者为一老年男性，因感冒就医使用炎琥宁和安乃近是正确的选择，但使用头孢米诺，且为严重感染才使用的大剂量，且每天一次4 g值得商榷。在该患者没有确定为细菌感染前，不应轻易使用相当于第三代头孢菌素的头霉素，即或确实须要使用，正确的用法也应2～4次/d，每天不超过2 g。

例③：处方号01001076，患者，男，19岁，门急，临床诊断：流感。处方：柴胡 2 ml×2支，4 g qd 肌内注射.QT.Qd。安痛定2 ml×2支 4 ml肌内注射化。注射用炎琥宁 0.2 g×2支，0.4 mg静滴 qd、注射用头孢匹胺 1.0 g×4支 2 g静滴 bid。溶媒为0.9%氯化钠注射液。

点评：患者因感冒发热，周身酸痛来院就诊，使用柴胡、安痛定对症治疗以及使用炎琥宁抗病毒都是正确的选择，但处方医生画蛇添足的使用了头孢匹胺静注，显然有滥用抗生素之嫌。

部份处方医师忽略了药物之间的相互作用，使一些处方存在物理、化学配伍禁忌以及生物、药理配伍禁忌。

例④： 患者女，59岁，临床诊断：慢性支气管炎。处方：左氧氟沙星胶囊0.2 g，3次/d；氨茶碱片0.1 g，3次/d；沙丁胺醇片4.8 mg，3次/d；铝碳酸镁片1 g，3次/d。

点评：慢性支气管炎非急性加重期不建议常规使用抗菌药物。左氧氟沙星对茶碱的代谢影响较小，但说明书仍要求合用时应测定茶碱类血药浓度和调整剂量，配伍使用建议慎重。含铝、镁的制酸药、铁剂等均可减少左氧氟沙星的口服吸收，不宜合用。

例⑤：处方号01061540 患者男，41岁、急诊、临床诊断：肾结石。处方：5% GS 500 ml，维生素C 3.0 g，维生素K1 20 mg，肌苷0.5 g静滴，1次/d×3 d。

点评：此处方应用大量维生素C，有时可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草药盐结石，因此，对半胱氨酸尿症、高草酸盐尿症、草酸盐沉积症、尿酸盐性肾结石患者，维生素C应慎用。另外，维生素K为酮式结构，具氧化性，与具有还原性烯醇结构的维生素C配伍可产生氨化还原反应，使两者疗效减弱或丧失。同时，由于维生素C具酸性，肌苷为碱性物质，两药直接混合易产生变色、浑浊，所以不宜联用。因此，该处方属遴选的药品不适宜，联合用药不适宜，有配伍禁忌的处方。

另有少数处方，用药与临床诊断不符：

例⑥：处方号01082380，患者女，76岁，门内，临床诊断：肺部感染。处方：舒喘灵片0.25×100 s sig:po 0.5 Tid,利君沙 0.125×1盒sig:po 0.5 Tid，奥美拉唑胶囊20 mg×2瓶sig:po 20 mg Bid,吗叮啉片5 mg×30片sig:po 10 mg Tid,硫糖铝片0.25×200片sig:po 1.0 Tid,饭前半小时嚼服。

点评：处方中除了两样药物与临床诊断有一定关联，后面三样药物显然是与临床诊断不适宜的药物。分析可能患者除肺部感染以外，还患有胃病，但医生应该将第2诊断如实写在处方诊断上，以免造成所开药物药师无法审核。另外一种可能是“搭车开药”，这种现象是医院禁止的。

2.3超常处方有3张，占不合格处方的7.91%(38 ∶ 3)，超限处方(三日量金额超过200.00元)3张，分别为：385.00元、327.50元、297.80元，说明临床中仍存在开具大处方现象，这是我院合理用药管理规定所禁止的，应引起广大处方医生的高度重视。

3 讨论

处方点评是了解临床用药水平的重要手段，通过定期进行处方点评，剖析临床用药存在的问题，及时发现，合理干预，将有利于提高临床医生合理用药水平。通过本次处方点评发现，我院处方合格率为91.88%。不合理处方中书写形式不合格占不合理处方的大部分，达60.53%。造成这种现象的原因不是技术水平问题，而是未认真对待处方书写的态度问题，只要我们处方时多加重视，处方合格率将会有明显的提升。点评中发现，滥用抗菌药物现象时有发生，高起点用药和无指征联用抗菌药物仍然存在；少数医务人员不熟悉药物的理化性质，盲目配伍，出现配伍禁忌。因此，建议医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育，重点加强对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理规定》的学习和培训，制定并落实持续质量改进措施，提高临床合理用药水平。

[1] 四川省卫生厅发布：2012年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案.川卫办发[2012]186号.

[2] 中国国家处方集.化学药品与生物制剂卷/《中国国家处方集》编委会编写.北京:人民军医出版社,2010,4.

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