方寒俐
改良阴式子宫切除术临床分析
方寒俐
目的 探讨改良式阴式子宫切除术的方法及其优越性。方法 回顾性分析50例改良阴式子宫切除术患者的临床资料。结果 患者手术时间50~180 min, 平均78 min, 术中出血50~330 ml, 平均205 ml, 全部患者无手术并发症。结论 改良阴式子宫切除术创伤小、简化手术步骤、降低手术难度、术后恢复快、优于传统经腹子宫切除术。
改良式;阴式子宫切除;临床分析
阴式子宫切除术(TVH)由于手术术野小, 操作比较复杂,同时手术暴露困难, 手术并发症的发生率较高, 这样就会造成患者出血、感染机会较多。最近随着阴式手术器械的改进,微创外科理念在妇科领域的引入, 以及手术技能的提高, 大多数医院逐步开展了改良式阴式子宫切除术, 使手术适应证也逐步增宽, 为探讨改良式阴式子宫切除术的方法、手术效果及优越性, 回顾性分析50例在本院行改良阴式子宫切除术患者的临床资料, 手术均取得了满意的临床效果, 现总结分析如下。
1.1 一般资料 对2010年1月至2012年6月50例改良阴式子宫全切术进行回顾性分析。患者年龄45~71岁, 平均51.4岁;有下腹部手术史(宫外孕、剖宫产、附件囊肿剔除术)13例;全部患者有1~5次阴道分娩史, 阴道前后壁均膨出22例, 子宫脱垂I-Ⅲ度合并阴道前壁膨出28例, 50例患者子宫活动好, 无明显盆腔粘连及附件包块, 全部患者术前常规检查无手术禁忌证。
1.2 方法 50例患者术前阴道行常规消毒冲洗3 d。患者采用全麻或者连续硬膜外麻醉后, 取膀胱截石位, 手术医生经阴道用4号丝线将小阴唇缝于大阴唇外侧, 以利于阴道口暴露;将加肾上腺素的生理盐水分别注入宫颈作水垫;自尿道下3.0~5.0 cm行阴道黏膜梨形切口达后穹窿上推膀胱, 接下来推移侧穹窿输尿管隧道至隐沟外, 剪开子宫直肠陷凹进入腹腔, 将患者宫颈向下牵拉, 然后钳夹、切断宫骶韧带、子宫主韧带、子宫血管, 并以集束缝扎法结扎[1], 如患者宫颈延长以及主韧带过宽时可以分次钳夹、切断、缝扎, 结扎线相互打结。进一步上推膀胱, 下拉宫颈, 剪开前膀胱返折,手术者从患者后穹窿将宫体向阴道前穹窿翻出, 如果患者宫体较大, 可将子宫对半切开、分块挖出肌瘤拉出, 7号丝线缝扎并加强, 加强线留l根作牵引, 如果患者合并有卵巢肿瘤则行肿瘤剥除或单侧附件切除;最后检查盆腔无出血, 器械清点完毕, 缝合腹膜。如患者合并有阴道壁膨出, 则需要切除多余阴道壁, 会阴切口皮内缝合, 油纱布卷放置于阴道,术后48 h后取出。术后常规留置尿管3天, 行阴道壁修补者留置尿管6~7 d。
全部50例患者手术均顺利进行, 患者术中出血50~330 ml, 平均205 ml, 手术时间50~180 min, 平均78 min, 50例患者体温3 d恢复正常, 无一例膀胱直肠损伤等手术并发症。
我们知道阴式子宫切除术这一传统性手术, 已经有上百年的历史, 但是从前手术适应证仅局限于生殖道脱垂患者。近年来随着阴式手术技能的提高以及特殊器械的应用, 以及微创外科理念在妇科领域的引入, 阴式子宫切除术又被妇科医师所重视, 改良式阴式全子宫切除的手术适应证也随之拓宽。由于手术是经阴道进入盆腔, 腹壁不留手术瘢痕, 被大多数患者接受, 达到微创手术的目的。较腹式子宫切除术阴式子宫切除术具有手术创伤小、手术时间短、腹腔干扰少、术中出血少、术后恢复快、患者住院时间短、医疗费用有效降低、术后患者腹壁无瘢痕等优点, 逐步被越来越多的妇科医生接受。
阴式子宫切除术手术适应证的掌握, 虽然目前阴式子宫切除术对子宫大小没有严格的限制, 但是子宫越大, 手术难度也随之增大, 我们认为患者子宫重量在500克左右以及子宫体积<12周孕, 经阴道切除是安全的。根据文献报道, 重量>1120 g, 子宫20周孕大, 阴式手术成功且效果满意[2]。我们认为有以下情况应列为相对禁忌证:(1)怀疑子宫肌瘤肉瘤样变以及附件可疑恶性病变 (2)患者未婚未育(3)子宫内膜异位症、盆腔重度粘连。
与经腹子宫全切术相比, 阴式子宫切除术阴道为取出子宫的最佳途径, 改良阴式子宫切除术的要点:(1)患者取膀胱截石位的手术体位, 双腿充分屈曲后放置腿架, 以利于手术操作, 为最佳医患体位。(2)切除子宫后, 手术医生将患者阴道前后壁及两层腹膜缝合在一起, 可以有效预防阴道后直肠前血肿形成以防阴道顶端脱垂。首先处理完子宫血管, 然后再切除宫颈, 以利于减少腹腔污染。(3)手术切口应环切在膀胱宫颈沟上0.1~0.3 cm处, 这样就容易分离膀胱宫颈间隙。后穹隆为直接剪开并向两侧分离, 这样就减少手术出血。(4)非脱垂子宫韧带残端不需要相互打结,不必重建盆底支持结构[3]。
[1] 周培基.经阴道CPS金子宫切除术.现代妇产科进展, 1994,3(2):172.
[2] 王晓芳, 张平宁, 高桂琴.36例大子宫阴式子宫切除术分析.天津医药, 2002, 3(2):116-117.
[3] 柳晓春, 郭晓玲, 谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志, 2000, 35(3):186-187.
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