急性肠系膜缺血性疾病的临床诊治分析

张雅菲 方立峰

急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)是由于各种原因引起的肠系膜血管血运障碍导致缺血性肠道损害的综合征。该病临床虽不常见, 但起病急骤、病情凶险, 因此及早确诊对预后意义重大。为提高对本病的认识, 提高对其诊治水平, 减少误诊率, 现将郑州市第一人民医院2010～2013年收治的11例急性肠系膜缺血临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例患者均为急性起病, 于起病24～72 h内来诊, 经结合临床症状、结肠镜、CTA、病理组织学等而确诊, 其中男8例, 女3例, 男女之比为2.67:1, 年龄35～86岁。既往有冠心病3例、高血压病4例、脑梗死2例, 糖尿病1例,风湿性心脏病1例, 心房纤颤1例, 腹部手术史1例。

1.2 临床表现 11例患者均有腹痛, 其中上腹痛3例, 脐周痛2例, 下腹痛1例, 全腹痛2例；反跳痛3例；腹胀9例；便血7例；腹泻5例；恶心、呕吐5例；发热1例；肠鸣音减弱8例, 消失2例, 亢进1例。

1.3 实验室及辅助检查 白细胞计数升高10例；大便潜血阳性6例；血淀粉酶升高9例；D二聚体升高6例；立位腹平片显示肠管扩张及液气平5例, 肠积气3例, 无明显异常3例；8例行彩超检查, 显示肠系膜动脉栓子及血流中断2例,门静脉血栓形成1例, 肠管壁水肿增厚3例, 合并腹水2例；3例行结肠镜检查示病变肠黏膜充血、水肿、糜烂, 与正常肠管界限分明, 活检病理可见大量纤维素性血栓和含铁血红素沉积；5例行CTA检查证实肠系膜上动脉或其分支血栓；2例行选择性肠系膜上动脉造影有肠系膜上动脉主干或其分支闭塞。

1.4 误诊情况 误诊为阑尾炎1例, 肠梗阻2例, 消化道穿孔2例, 急性胰腺炎1例, 溃疡性结肠炎1例。

1.5 治疗及转归 1例明确诊断后放弃治疗；1例拒绝手术及介入治疗, 要求仅内科保守治疗, 予罂粟碱针持续泵入、低分子肝素皮下注射、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集, 病情无好转, 逐渐出现多器官功能障碍放弃治疗；2例行选择性肠系膜上动脉造影明确肠系膜上动脉栓塞, 留置导管于栓塞部位, 予尿激酶及肝素应用, 1周后自留置导管造影复查提示血管再通, 好转出院；外科手术7例, 术中见小肠不同程度的缺血坏死, 1例坏死范围广泛无法切除而关腹, 术后出现多器官功能障碍死亡, 1例行单纯肠系膜上动脉取栓术,未做肠管切除, 术后恢复良好, 其余5例均行坏死肠管切除术, 术后发生短肠综合征1例, 感染性休克死亡1例, 另3例恢复良好。

2 讨论

急性肠系膜缺血是一种凶险的急腹症, 根据病因可分为肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric artery embolus, SMAE)及血栓形成(superior mesenteric artery thrombosis, SMAT), 非闭塞性肠系膜缺血(non-occlusive mesenteric ischaemia, NOMI),肠系膜静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis, MVT)。由于肠系膜上动脉主干口径较大, 且以锐角从腹主动脉发出,栓子易于进入而嵌顿, 故急性肠系膜缺血以肠系膜上动脉栓塞最常见, 约占40%～50%［1］。造成栓塞的栓子多来源于心脏的附壁血栓, 以及动脉粥样硬化斑块及细菌栓子, 因而多见于风湿性心脏病、心房纤颤、人工瓣膜置换术后、冠心病、冠脉搭桥术后、急性感染性心内膜炎及近期心梗患者。肠系膜上动脉血栓形成约占急性肠系膜缺血患者的25%～30%, 多在肠系膜动脉粥样硬化的基础上形成, 急性起病时往往与动脉栓塞很难鉴别。非闭塞性肠系膜缺血往往因低灌注或肠系膜血管痉挛而发生, 约占急性肠缺血的15%～20%。肠系膜静脉血栓约占5%～10%, 多见于血液高凝状态、门脉高压、腹腔感染、腹部大手术、口服避孕药等［2］。

该病的临床表现缺乏特异性, 如果患者有剧烈腹痛, 但腹壁软, 甚至可无压痛, 即症状重而体征轻［3］, 再结合患者的基础病如房颤、风心、动脉粥样硬化等易于发生血栓形成和血管栓塞的疾病, 应考虑到本病可能, 特别是患者若出现急性缺血性肠病三联征, 即剧烈腹痛、器质性心脏病和强烈消化道排空症状(恶心、呕吐、腹泻等)［4］, 更应想到本病,随着病情发展, 患者可出现心动过速、血压下降、发热、麻痹性肠梗阻、腹膜炎、血性腹水、脓毒血症等。

选择性肠系膜血管造影被认为是急性肠系膜缺血性疾病诊断的金标准［5］, 但由于其创伤性及高费用以及造影剂有潜在的肾毒性等因素, 使用受到一定限制。而CT血管成像(CTA)作为一种微创性检查, 对检出血栓及评估血栓阻塞范围有较高的临床价值, 还能够提供管壁的病理表现及相邻血管与组织结构的情况, 有替代动脉造影作为诊断该病的首选方法的趋势。其他如结肠镜、超声及MRI、MRA等检查对该病诊断也有一定价值。实验室检查方面, 并无特异性指标, 有研究发现约53.2%的患者有白细胞升高, 9%的患者有血或尿淀粉酶升高, 但均无特异性［6］, 其他如乳酸脱氢酶、肌酸激酶及其同工酶、D二聚体的升高也缺乏特异性。

急性肠系膜缺血性疾病治疗的一般原则是补充血容量、扩张血管、改善微循环、预防性应用抗生素、纠正可能的病因,根据患者肠系膜血管栓塞的程度及血栓形成的时间及早采取不同的治疗措施。若诊断明确, 患者一般状况良好、病情较轻可行非手术治疗, 若病情允许可行选择性肠系膜动脉造影,明确栓塞部位, 经导管持续注入罂粟碱或尿激酶等以扩张血管、改善血供、溶解栓子, 凡经保守治疗效差, 病情加重或出现腹膜刺激征者应考虑手术治疗。

随着人口老龄化和心血管疾病发病率的增加, 以及临床医生对该病的认识提高, 急性肠系膜栓塞性疾病的发病亦有升高趋势。该病的死亡率高达60%～80%［7］, 其预后与栓塞血管及病变范围密切相关, 早诊断、早治疗对患者预后意义重大, 对疑似患者应尽早明确诊断, 以免延误治疗。

［1］陈灏珠.实用内科学.第13版.北京:人民卫生出版社, 2012:2031.

［2］Assar A N, Zarins C K.Acute mesenterie ischaemia:facts and perspectives.Br J Hosp Med(Lond), 2008, 69(12):686.

［3］Benjamin E, Oropello JM.Acute mesenteric ischemia:pathophysiology,diagnosisand treatment.Dis Mon, 1993, 39(3):34-210.

［4］Bergan JJ, Dean RH, Conn J Jr, et al.Revascularization in treatment of mesenteric infarction.Ann Surg, 1975, 182(4):430- 438.

［5］姚宏昌.重视缺血性肠病并提高其诊治水平.天津医药, 2008,36(4):241-242.

［6］徐昌盛, 刘文革, 叶伟, 等.肠系膜动脉栓塞和血栓形成荟萃分析.中华胃肠外科杂志, 2007, 10(6):524-527.

［7］Oldenburg W A, Lau L L, Rodenberg T J, et al.Acute mesenteric ischemia:a clinical review.Arch interm med, 2004, 164(10):1054.