腹腔镜治疗上消化道穿孔36例研究

崔红霞朱培霞张 超

1.信阳市中医院，河南信阳464000;2.河南省人民医院，河南郑州450000

上消化道穿孔是活动期胃、十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜后，消化液进入腹腔，刺激腹膜，引起化学性、细菌性炎症。是胃、十二指肠溃疡最严重的并发症，也是临床最常见的急腹症之一，必须及时处理。穿孔发生后，食物、胃酸、十二指肠液、胆汁等具有化学刺激的胃肠内容物流入腹腔，引起急性腹膜炎，产生剧烈疼痛及大量液体渗出，甚至可导致休克。而腹腔镜用于溃疡穿孔修补术，不但缝合穿孔，使胃、十二指肠液不再外溢，同时能吸净腹腔积液与实物残渣，减少腹腔感染的几率，手术死亡率低，具有操作及时方便、创伤小、恢复快、视野开阔、冲洗彻底等优点。为探讨腹腔镜治疗上消化道穿孔的临床效果，该院自2008年1月—2010年12月采用腹腔镜治疗上消化道穿孔患者36例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组病例36例，其中男25例，女11例，年龄16～62岁，平均46岁，有溃疡病史并有不规则药物治疗29例，有膈下游离气体25例，患者均有腹膜刺激征，其中感染血象并发热18例，发病时间至手术时间2～14 h,平均6 h，穿孔直径4～10 mm，术中快速病理检查胃癌1例。

1.2 手术方法

手术均在全麻下进行，患者取头高足低，向左侧倾斜15～30°仰卧位，于脐孔置veress针，建立人工气腹，腹压14 mmHg,脐孔进境探查确认为上消化道穿孔后分别于剑突下偏左，肋缘下锁骨中线及腋前线置入10 mm，5 mm,5 mm,chocker,吸尽腹腔渗出，显露病灶部位，对胃溃疡疑有恶变的术中活检。以中号圆针，2-0丝线（长约10 cm），沿胃十二指肠纵轴方向穿透穿孔全层，间断缝合2～3针，病灶部位胃.十二指肠壁质地松脆易撕裂，进出针部位距穿孔边缘5 mm，并在穿孔内填入周围游离的的大网膜后再打结，确定修补牢固后，生理盐水冲洗腹腔，术区留置引流管自锁骨下孔引出，术后应用胃肠减压，抗生素，静脉营养，抑制胃酸治疗，出院继续规范药物治疗溃疡。

2 结果

3例胃小弯侧穿孔，其中1例活检提示胃癌，33例十二指肠球部穿孔，35例全部修补成功，手术顺利，手术时间40～60 min,1例胃癌中转开腹行胃癌根治术。术后48～72 h拔除引流管，持续胃肠减压至胃肠功能恢复，术后次日下床，术后5～7 d出院，术后随访1～2年无复发病例。

3 讨论

随着强效制酸剂及抗幽门螺杆菌广泛用于消化性溃疡的内科治疗，使消化道溃疡的内科治疗面貌大为改观，择期消化道溃疡手术病例已明显减少，很多良性溃疡穿孔患者仅行穿孔修补术后综合质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌制疗成为治疗的趋势[1]。

腹腔镜用于溃疡穿孔可以明确诊断，防止误诊误治，明确穿孔部位及腹腔污染程度，对可疑病例可取活检，并能成功实施修补手术，与传统直视下手术相比，术前准备，手术适应症，术后治疗床治疗上消化道穿孔都相同，腹腔镜手术因创伤小，腹腔内环境干扰小，胃肠功能恢复快，切口感染率低，住院时间短等优势越来越多的应用于临床。该组病例除有1例恶性溃疡中转开腹，其余病例均完成腹腔镜修补术，术后无并发症。

腹腔镜下处理溃疡有多种方法[2-3]：①用特制生物蛋白封闭法和用ZT胶封闭穿孔法：此法操作简单易掌握，但该生物制品价格昂贵，适应症只限于较小的穿孔，并且修补效果不确切。②缝合修补穿孔法：该方法有使用使用新型缝合器和普通针线缝合两种。缝合器价格昂贵不宜广泛应用，普通针线缝合虽然操作难度高，但成本低，缝合修补确切等优点，该组除1例胃癌，其余均用圆针丝线缝闭穿孔，术后效果满意。

腹腔镜手术和传统手术治疗溃疡穿孔的适应症，术前准备都相同，但在不典型的溃疡穿孔病例治疗中，腹腔镜更有明确诊断后有针对性治疗的优势。

经腹腔镜溃疡穿孔修补术是安全可靠的手术方法。腹腔镜手术因创伤小，腹腔内环境干扰小，胃肠功能恢复快，切口感染率低，患者易接受，是目前治疗溃疡穿孔的最佳方法。

[1] 崔庆贵，郝晓尊，王会生，等.腹腔镜下缝合修补治疗胃、十二指肠溃疡穿孔12例报道[J].腹腔镜外科杂志，2010，12(6)453.457.

[2] 李继辉,沈炎明，郑成竹，等.经腹腔镜缝合修补术治疗溃疡急性穿孔14 例报告[J].中国实用外科杂志，2009，16（6）：481.

[3] Tate JT,Dowson JW,Lauwy,et al.Sutureless Laparoscopic treatment of poferted duodenal ulcer[J].Br J Surg,2011,80(3):235.