超声引导下经皮肝穿刺置管在细菌性肝脓肿治疗中的应用(附35病例)

刘丽娟 杨永光 李明意 林满洲 张谷裕 刘国华 徐浩

肝脓肿是一种常见的感染性疾病，临床分细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种，其中细菌性肝脓肿较常见［1］。细菌性肝脓肿的临床表现高热、寒战、肝区疼痛、乏力、食欲不振、恶心和呕吐等消化道不适等表现。部分患者起病急、病情严重且发展迅速，可导致患者感染性休克严重者死亡。2009年广东医学院附属医院采用超声引导下置管治疗细菌性肝脓肿患者35例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集我院2009年1月至2012年10月收治的35例细菌性肝脓肿患者，其中男21例，女14例，年龄28～85岁，平均57．9岁。急性起病者29例，主要临床症状有腹痛、发热、畏寒、腹胀及右侧肝区不适。35例患者中，合并肝内结石5例，糖尿病患者4例。肝右叶脓肿23例，左叶脓肿5例，左、右叶脓肿7例;脓肿最大直径，＜5cm 4例，＞5 cm 31例。

术前除完善血常规、肝功能和凝血四项外，患者均行彩超或CT(平扫+增强)进一步明确诊断肝脓肿并了解脓肿大小、有无分房、液化程度及与胸腔膈肌关系。患者入院除常规抗炎治疗外，还补充维生素、血浆清蛋白、血浆改善凝血功能和免疫能力。对于未液化或液化不满意，行对症保守期待疗法，必要时复查bus再行了解液化程度。对于凝血功能异常术前均与纠正后再予以穿刺治疗。

1．2 设备 Aloka SSD－4000 3．5～5 MHz普通低频探头，12F单腔艾贝尔中心静脉导管．

1．3 穿刺置管及治疗 患者取满意体位，超声检查寻找脓腔距皮肤最短距离并避开肺组织、肝内大的动静脉，定位后常规消毒皮肤，铺无菌巾，用2%利多卡因5 ml行局部浸润麻醉，在超声引导下将导引穿刺针经皮穿入肝脓肿内，回抽见脓引出表示已入脓腔，随即抽吸脓液;对于拟置管患者，插入导丝入脓腔，拔除导引穿刺针，在导丝引导下逐步置入扩张管，拔除扩张管后，置入12F单腔猪尾导管，接50 ml注射器，抽出脓液送培养及药敏，固定导管后，接负压引流袋，保持引流通畅，穿刺置管后常规应用抗炎、止血药，并发寒战患者应用地塞米松或非那根对症处理。

术后常规应用0．5%甲硝唑注射液冲洗1～2次/d，对于脓肿液化不全应用α－糜蛋白酶生理盐水冲洗脓腔1～2次/d，进一步促进液化，常规记录引流量，及时超声动态观察，并随时调整引流管的位置以利于引流。同时依据脓液培养结果选择敏感抗生素。

1．4 判断标准 患者无临床不适症状及体征，白细胞计数和中性粒细胞正常，引流物培养阴性，脓腔引流量＜10 ml/d，彩超提示脓腔最大径＜2 cm为临床治愈标准，可拔出引流管。

2 结果

35例肝脓肿患者经超声引导穿刺置管治疗全部治愈，直径小于5 cm脓腔4例患者，一次穿刺抽脓治疗，临床症状改善，5天后复查脓腔基本消失。其余均置管，引流后2天后患者体温恢复正常，肝区疼痛症状明显减轻，穿刺点疼痛对症止痛好转。35例患者未出现出血、胆漏、腹膜炎等严重并发症出现。术后住院时间5～30 d，平均13．6天 d。

3 讨论

细菌性肝脓肿是临床常见的严重感染性和消耗性疾病，病情危重且并发症多，病死率为0～15%［2］。肝脏因接受肝动脉和门静脉双重血供，并通过胆道与肠道相通，因此肝脏受细菌感染的机会和途径较多，形成肝脓肿。病原菌可以通过胆道感染、门静脉系统血行感染或肝邻近组织感染而入侵肝脏形成肝脓肿，而胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因。内科治疗常因肝脓肿壁较厚，抗生素难以入脓腔而效果不佳［3］。外科主要采用手术引流的方法，但对于全身情况较差、中毒症状较重的患者麻醉和手术风险增大。介入治疗有在DSA机引导下的穿刺治疗［4］及CT引导下的穿刺治疗［5］，但受射线辐射外，还不能提供实时显示图像，操作费时长、治疗费用较高。随着介入性超声诊断技术的不断发展，其以实时动态监控、费用低的特点已经得到临床的普遍认可，已成为治疗细菌性肝脓肿的首选［6］。

本文临床结果显示，35例肝脓肿患者经穿刺置管治疗成功，有效率为100%，平均住院时间为13．6 d。笔者认为在超声引导穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿有以下几点注意事项:(1)穿刺部位的选择:穿刺针在进入脓肿之前最好经过一定厚度的肝组织，以＞1．5 cm较为合适，以利于闭合针道、防止拔针后脓液、注入的药物外溢和出血;此外，穿刺置管建议脓肿直径大小＞5 cm，对于＜5 cm，可行穿刺抽脓抽脓。(2)穿刺应避开胸腔、大血管、胆管、膈肌及周围脏器。(3)引穿刺针经皮穿入肝脓肿时适量抽出脓液，以降低脓腔内压力，防脓液外溢引发腹膜炎;同时置入单腔猪尾导管时速度宜快，防脓液从侧孔流入腹腔。(4)对于有严重凝血功能障碍、肝硬变、脓肿破溃导致腹膜炎、肝门大血管旁肝脓肿应视为穿刺的禁忌证。(5)对于多房脓肿，而且脓腔相通的，我们推荐穿刺较大脓腔。(6)对于脓腔液化未全，可用α－糜蛋白酶生理盐水冲洗脓腔，一次注入冲洗液量不要太多，否则易使脓腔内压力过高，脓液外溢导致脓液播散。(7)穿刺治疗时，冲洗脓腔要彻底。对脓液黏稠不易抽出者，可用冲洗液边冲洗边抽液，但一次注入冲洗液量不宜过快、量太多，否则易使脓腔内压力过高，导致脓液外溢到出现胆血症。(8)提倡全身应用抗生素与脓腔局部抗菌药灌注联合用药，以提高治疗效果。

综上所述，超声引导下经皮肝穿刺置管治疗细菌性肝脓肿，具有手术风险小，成功率高，操作简便、经济、并发症少、恢复快等特点，是目前治疗细菌性肝脓肿有效的治疗方法。

［1］ 吴在德，吴肇汉．外科学，第7版．北京:人民卫生出版社，2009:514-516．

［2］ 张维建，蒋飞照，韩少良，等．腹腔镜肝脓肿切开引流适应证与效分析．肝胆胰外科杂志，2007，19(6):383 －384．

［3］ 代向党，潘正常．CT引导下经皮穿刺肝脓肿置管引流术临床应用．实用诊断与治疗杂志，2008，22(2):129 －130．

［4］ 何海斌．超声引导下介入治疗肝脓肿10例临床价值分析．中国实用医药，2012，7(15):186-187．

［5］ 杨明，廖正银．CT引导下介入治疗糖尿病患者合并细菌性肝脓肿．实用肝脏病杂志，2008，11(2):105-107．

［6］ 胡蓉，张龙方，龙丽娟，等．超声在细菌性肝脓肿诊断及治疗中的应用．临床医学研究，2008，25(1):55-57．