278例肠梗阻手术病例诊治分析

周克聚 刘静 范锡伟

肠梗阻起病急，恶化快，需早期正确诊断、处理，延误诊断、拖延手术时机可使病情加重，出现肠绞窄、肠坏死等严重并发症，甚至危及患者生命。手术目的是解除梗阻，去除病因，减少肠绞窄发生、术后并发症及改善预后。绞窄性肠梗阻死亡率为5.0%～10.0%。总结经治278例肠梗阻手术病例患者后感到手术时机的正确选择尤为重要。本文对新乡医学院第三附属医院2006年1月～2013年3月收治的278例肠梗阻手术病例的多项指标回顾分析如下。

1 资料与方法

本组278例患者，男149例，女129例。年龄6月～82岁，平均47岁，发病距手术8 h～12 d。平均2.3 d。粘连性174例(62.5%)，肿瘤性 29例(10.4%)，嵌顿疝 20例(7.2%)，肠管扭转19例(6.8%)，血运性18例(6.5%)，肠套叠 14例(5.0%)。肠腔堵塞(粪块、异物)各 1例(0.4%)，肠道非特异性炎症(肠结核、克隆氏病)各1例(0.4%)。手术中发现肠绞窄105例(37.8%)。

主要症状:腹痛(98%)，腹胀(90%)，恶心(79%)，呕吐(76%)，停止肛门排气排便(90%);腹部体征:压痛(85%)，反跳痛(43%)，肠鸣音增强及气过水声(73%);腹透检查示气液平面(86%)，肠扩张(73%)，血便(16%);21例行钡剂灌肠检查阳性发现(61.9%)。278例均行腹腔穿刺，165例有血性或炎性液体，占(59.4%)。术中发现105例肠绞窄，其中有45例出现肠坏死或肠缺血不可逆改变。6例死亡，均为出现肠坏死或不可逆肠缺血改变患者，死亡患者中2例小于14岁，占死亡总人数33.3%;3例大于60岁，占死亡总人数50%。

治疗方法:对278例患者术前均给予不等时间的保守观察治疗，保守时间从8 h～12 d。方法包括:持续胃肠减压、抗生素应用、解痉，补液、维持水电解质平衡及酸碱平衡，并依据情况应用大承气汤及肥皂水灌肠。保守治疗无效后进行手术探查。272例治愈，6例死亡。18例术后出现并发症(12例切口感染，6例切口裂开，2例肠瘘)，15例为肠绞窄患者。6例死亡患者均有肠坏死或肠缺血不可逆改变，弥漫性腹膜炎。

2 讨论

粘连性肠梗阻和肿瘤性肠梗阻多见，①粘连、粘连带可引起肠折叠、扭转而造成梗阻。先天性粘连带多见于小儿，因腹部手术和腹腔炎症产生的粘连则多见于成人［1］。②结肠癌、直肠癌等肠肿瘤致狭窄。本组资料示粘连性肠梗阻和肿瘤性肠梗阻占据前两位。

肠梗阻是不断变化的动态过程，单纯性肠梗阻有转化为绞窄性肠梗阻的可能。肠梗阻会引起肠道连续性中断和其运动、吸收、分泌变化及肠道细菌移位。单纯性肠梗阻4 h后即可在血和其他器官出现移位细菌。肠梗阻还可致水电解质紊乱，中毒性休克、多脏器衰竭等全身性病理改变。当肠绞窄引起肠坏死、穿孔发生腹膜炎时，全身中毒严重，如未及时正确治疗，可引起急性肾衰、呼衰及循环衰竭而死亡。解除梗阻，防止肠绞窄的发生是肠梗阻手术的目的。因此应尽量在肠绞窄之前手术治疗肠梗阻［2］，以减少毒素吸收，预防中毒性休克。对于术中发现肠管颜色呈缺血表现但肠管未坏死的，应先解除绞窄再以等渗盐水纱布热敷或在肠系膜根部以5%普鲁卡因溶液封闭，观察肠管颜色变化，尽量保留较多肠管。

肠梗阻患者出现以下表现应考虑肠绞窄:①突发持续剧烈腹痛或持续性疼痛伴阵发加剧。②病情发展快，早期出现休克，抗休克治疗效果不显著。③腹膜刺激征明显，体温升高，脉率增快，白细胞计数增高。④腹胀不对称，扣及压痛性肿块。⑤呕吐物、胃肠减压抽出液或肛门排出物、腹腔穿刺抽出液为血性液体。⑥经积极非手术治疗而腹痛、缺水和血液浓缩现象改善不明显。⑦X线见孤立、突出胀大的肠袢，且位置固定或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

若出现以上表现应尽快手术，多认为给予24～48 h持续胃肠减压，抗生素应用，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等保守治疗，未能缓解者再继续保守治疗能缓解者甚少。解痉药物不能缓解的持续腹痛是手术探查的重要依据。老年人及部分患儿有时体征不典型，病情发展快，故老年、小儿肠梗阻手术需适当放宽手术指征。

有肠绞窄倾向或已肠绞窄的患者要尽快完成术前准备，积极纠正休克、脱水、电解质紊乱、酸中毒及抗生素应用，及时给予手术治疗，以降低死亡率，改善预后。

［1］ 黎介寿．认识术后早期炎症性肠梗阻的特性．中国实用外科杂志，1998，18(7):387-388．

［2］ 王元和，阮灿平．肠梗阻手术时机的选择．中国实用外科杂志，2000，20(8):458．