手部指屈肌腱损伤修复治疗的临床观察

高洪辉 李国鹏

作为最活跃的运动感觉器官，手部肌腱损伤会对生活和工作造成极大影响。手外伤是常见的临床损伤，其发病率占创伤总数的三分之一以上［1］。肌腱修补手术是治疗肌腱损伤主要方式。由于指屈肌腱解剖结构复杂，肌腱修补术一直是较为棘手的外科手术之一，且极易发生术后粘连等并发症，对患者的手部功能恢复产生极大影响。山东省广饶县人民医院2009年2月至2012年6月间采用津下氏双套圈法和改良Kessler法进行了72例手指屈肌腱损伤修复术，患者术后临床观察效果良好，现报告如下。

1 一般资料

72例肌腱修复手术中36例实施津下双套圈修复术(A组)，男23例，女13例，平均年龄(24.5±14.5)岁，切割伤20例(30指)，电锯伤6例(14指)，挫裂伤4例(4指);72例实施改良Kessler缝合修补术(B组)，男21例，女15例，平均年龄(25.1±13.2)岁，切割伤17例(25指)，电锯伤7例(15指)，挫裂伤6例(6指)。患者均符合肌腱损伤诊断标准即:指深、浅屈肌腱完全断裂，近、远侧指间关节无主动活动能力或指深屈肌腱断裂。两组患者的一般情况如年龄、性别、病因等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 手术方法

2.1 手术方式 津下氏双套圈法:在臂丛麻醉及上气压止血后，延长伤口，寻找深、浅屈肌腱断端。先在肌腱断端无张力对合或稍重叠位将肌腱近断端用5号针头固定，再在6倍手术显微镜下用3/0肌腱吻合线缝合，在肌腱横轴距断端1 cm处横行进针，进入2 mm后出针，再在点上2 mm进针，平行肌腱后从肌腱断面穿出，再从另一端肌腱断面一侧穿入，平行肌腱后在肌腱断端1 cm出针，最后在出针处横穿一针，断线打结。

改良Kessler缝合:用5/0或6/0肌腱吻合线，在距断端1.2 cm处横行进针，再从出针点上2 mm斜穿入肌腱后由肌腱断面穿出，从另一端肌腱断面一侧穿入，平行肌腱后在距断端1 cm穿出，以同样步骤操作肌腱横轴的另一侧，在最初的进针点打结，线结包埋于断端内，最后用7/0肌腱吻合线做周边连续缝合修补来加强断端。

根据病情程度不同，采取不同缝合处理。切割伤可同时缝合深、浅指屈肌腱;电锯伤应切除浅指屈肌腱，直接缝合深指屈肌腱;挫裂伤需在修复相关组织后，切除指浅屈肌腱，缝合深屈肌腱。肌腱修复术后彻底止血，缝合切口。应用前臂石膏托固定腕关节屈曲30°掌指关节屈曲60°位，用1根橡皮筋的一端与缝在患指指甲上的缝线相连，另一端穿过掌部的别针后用另一枚别针固定于前臂的绷带上，避免术后肌腱撕裂。术后48 h开始在医生指导下行患指主动伸直、被动屈曲活动，早晚活动1次，以后逐日增加，术后3周后去除外固定作主动伸屈锻炼，6周后开始进行握拳抗阻力等锻炼。

2.2 评价指标及方法

2.2.1 疗效评价 术后6个月时测量每个病例患指和健侧手指的总的主动活动度，根据TAM系统进行疗效评价。国际手外科联合会肌腱损伤委员会制定的标准(TAM系统):TAM=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限之和。TAM＞220°优，屈伸活动正常;TAM为200°～220°良，功能为健指的75%以上;TAM 为180°～199°中，功能为健指的 50% ～75%;TAM＜180°差，功能为健指的 50%以下［2］。

2.2.2 患者满意度评价 在术后2 d、6w、6 m时间分别进行患者满意度评价，评分为1～10分，1～3分为不满意，4～7分为一般，8～10分为满意。对患者在三个时间点的评分进行综合计算，评价治疗满意度。

2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差±s)表示，组间的比较采用t检验，组内比较采用方差分析，检验标准α=0.05，P＜0.05视为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 肌腱损伤修复疗效比较 行屈肌肌腱断裂修复后，A组:优31例，良33例，中7例，差1例，优良率为88.9%;对照组优32例，良34例，中6例，差0例，优良率为91.6%。观察组治疗效果与对照组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.2 患者满意度比较 A组患者综合评分:不满意:0例;一般:13例;满意:59例，满意率为81.9%;B组患者综合评分:不满意:0例;一般:11例;满意:61例，满意率为84.7%A组与B组患者满意程度差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

津下双套圈法和改良Kessler法都是现今临床应用的用于手部指屈肌腱断裂缝合的方法，两者各有优势:津下氏双套圈修补术主要优点有:①对肌腱血供影响较小，肌腱周围粘连少，范围小;②手术时间短;③可在小切口内进行肌腱缝合，可以保留更多的腱鞘，且牢固强度高，抗断端裂隙作用好。改良的Kessler缝合法对断裂的肌腱能进行良好地对合，且很少影响肌腱背面的血液循环，同时增加肌腱表面的光滑度。通过间断内翻缝合的方式，不仅使吻合口整齐、光滑度增高，且抗张力的强度大，这就有利于肌腱的内源性愈合，尽早地适应早期功能锻炼。有研究报道津下套圈法较改良Kessler氏法的抗拉力强，抗张力强度大［3］。也有报道称津下双套圈法和改良Kessler比较，缝合后即刻的力学性能较优，但不稳定，易丢失，津下双套圈法缝合后4 d下降，10 d到最低，3周仍未恢复，Kessler法10 d下降，持续2周，3周恢复［4］。粘连是肌腱修复过程中的必然方式，严重影响手部功能的恢复。所以在医生指导下进行被动活动，使肌腱发生粘连前有较大的滑动范围，就会防止或减轻粘连的发生。但过早的活动会增加吻合口的间隙，甚至撕裂。本院要求患者手术后48 h做主动伸指被动屈指功能活动，自感疼痛时停止，取得较满意的效果。另外有报道称:医用生物蛋白胶具有良好的机械隔离以及减少血肿形成的作用，也是预防肌腱粘连形成的理想材料［5］。

［1］ 顾敏．早期康复治疗对于手外伤的患者Barthel指数影响的探讨．现代康复，2000，4(1):34.

［2］ 潘达德，顾玉东，侍德，等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准．中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

［3］ 袁波，王邦荣．46例跟腱完全断裂的手术治疗体会．中国骨伤，2008，21(12):929-930.

［4］ 陈建海，姜保国．屈指肌腱损伤修复后早期生物力学性能的变化．中华骨科杂志，2004，8:482-485.

［5］ 张国平，张卫东．手术修复结合生物蛋白胶的应用治疗Ⅱ区指屈肌腱损伤疗效观察．山西医药杂志，2011，40(8):758.