危重患者恒温恒速胃肠营养的护理

金玮 逯秀秀

临床营养支持是救治危重患者一个不可缺少的重要组成部分。对于危重症患者的营养支持，宜先考虑肠内营养（enteral nutrition，EN）。肠内营养治疗全面、均衡、符合生理需求，具有维护胃肠道功能，保护肝脏功能，提高机体免疫力，降低高分解代谢，经济、安全、操作简便等优点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011年2月-2012年2月，本院ICU有94例患者使用经鼻喂养管进行恒温恒速胃肠营养。其中男56例，女38例。年龄20～85岁。

1.2 方法 采用胃管、艾谱力喂养泵、泵用肠内营养输注管、输液恒温器或采用胃管、输液器、输液恒温器。注入以合成的营养液配方（瑞素、瑞能、瑞代等）或自制留置饮食。温度37～40 ℃，匀速注入30 ml/h，并逐渐增加至80 ml/h。剂量500～1800 ml/d。

2 结果

94例患者中造成吸入1例；腹泻2例；呕吐1例。其中85%的患者营养指标检查逐渐达标，不良反应发生率为4.25%。

3 护理体会

ICU患者胃肠功能减弱，消耗十分大，营养需要量增加。笔者采用恒温恒速小量开始的营养支持，消除了以往常规应用定时定量针筒推注法造成的短时间内胃肠内渗透压高，由此引起腹泻、腹胀的问题，也大大减轻了护理工作量。恒温营养液让患者感觉舒适，避免了胃黏膜充血或肠道产气增加、肠蠕动增加及肠鸣音亢进。

3.1 正确配制营养液 （1）了解各种营养液的特点及营养素的含量。（2）配置过程要求无菌，宜现配现用。（3）营养液成分包括糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素等，并保证合适的黏稠度和渗透压（2670 sm/L）。（4）有学者提出，配制的营养液在室温下不得超过4 h，冰箱中（4 ℃）保存不超过24 h。

3.2 护理要点 （1）尽可能采用匀速持续滴注的的方式，逐渐增加输注速度和输注总量。（2）注意营养液的温度不能太低（37～40 ℃为宜）。（3）注意操作卫生，定时更换容器和管道，每次管饲前后用清水冲洗管道；已打开的营养液储存不能超过24 h。（4）胃内喂养时应定时检查胃内潴流量，如>200 ml停止输注2～8 h，然后减慢速度或稀释下恢复。（5）经鼻饲管喂养时注意口腔护理（每日2～4次）。（6）加强巡视，妥善固定管道，烦躁患者适当约束，防止导管移位、脱出；如需通过管道给药，应充分溶解，给药前后务必冲洗管道，以免管道阻塞。（7）按时听诊肠鸣音，当出现肠鸣音过度活跃或肠蠕动麻痹时，应暂停营养液的泵入。（8）利用泵喂食时，做好醒目的标记，避免与静脉用药相混淆，并做好严格的三查七对。（9）营养液应当天开启当天使用，超过24 h后禁用。营养液开启以后易被细菌污染，成为细菌的良好培养基，导致腹痛、腹泻的发生。夏天开启时间应相应缩短。（10）监测患者的进出水量。（11）定期测定电解质、血糖、肝功能等；评定患者的营养情况。（12）必要的健康宣教，使患者了解各项护理措施对减少并发症、缩短治疗时间、减轻经济负担的意义，从而提高患者安全感和减轻焦虑、悲观等心里压力。

3.3 并发症的预防护理

3.3.1 重症患者在接受胃肠内营养（特别是经胃）时应采取半卧位，最好达到30～40度，以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。

3.3.2 定期监测胃内残留量，避免误吸的危险及其相关肺部感染的可能性。（1）通常需每6 h后抽吸1次胃残留量，如果潴留量≤100 ml，可增加输注速度20 ml/h。（2） 如果潴留量≤200 ml，可维持原速度。（3）如果残留量≥200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。

3.3.3 胃肠内营养输注过程中，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。（1）重症患者的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分，葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下， 葡萄糖的输入量应当控制在≤200 g/d。（2）营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。还应监测血清电解质﹑血尿素氮、肝功能等及早发现可能出现的代谢性并发症。

3.3.4 在胃肠内营养输注过程中应重视恒温恒速。恒定的温度（37～40 ℃使患者舒适并可减少过冷刺激而至腹泻、腹胀。缓慢匀速可降低胃潴流的发生及其引起的恶心、呕吐、血糖波动等不良反应。

3.3.5 胃肠内营养患者应每日口腔护理2～3次。因患者不经口进食进水而不能有效清除口腔内的致病菌；又因个体处于疾病状态时，机体的防御功能下降，口腔内的致病菌会大量繁殖，导致口腔卫生不洁甚至出现口腔疾病。

3.3.6 胃肠内营养与感染有关的并发症，感染主要来源与营养液配制过程及输入时的感染。其次为导管插入部位皮肤的污染。应严格各个操作环节的无菌技术及消毒隔离制度。

3.3.7 重症患者在接受胃肠内营养时应准确记录出入水量，防止脱水。

3.3.8 在胃肠营养输注过程中，可采取以下措施，以增加对胃肠内营养的耐受性。（1）对胃肠内营养耐受不良（胃内潴留>200 ml，呕吐）的患者，可用促胃肠动力药物。（2）胃肠营养营养液浓度应由稀到浓。（3）使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增。（4）在喂养管末端夹加温器，利于患者肠内营养的耐受。

3.4 禁忌证 （1）当危重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养可造成肠管过度扩张、肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。（2）严重腹胀或腹腔间室综合征时，肠内营养使腹腔内压力增加，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并导致呼吸循环等功能进一步恶化。（3）对于严重腹胀、腹泻，经处理无改善的患者，建议暂停用肠内营养。

胃肠内营养是经胃肠道提供代谢所需的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。正确选择胃肠内营养支持方法，安全实施护理措施，以增加患者对胃肠内营养的耐受性，减少胃肠内营养的并发症，提高危重患者的救治水平，并保证了危重症患者的营养支持。

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