抗菌药物在创伤骨科的合理运用分析

郭伟峰 陈泽群 王荣春 银春景 陈拓 陈深源

创伤骨科患者普遍受到开放性伤口、手术、失血以及制动和营养不良、住院时间较长等因素的制约，容易发生感染。然而，广泛的使用抗菌药物能够明显的降低创伤骨科患者的感染风险[1-2]。但是，由于对抗菌药物的滥用等情况导致耐药菌株增加、毒副作用增强，不仅使患者的经济的负担加重，而且也导致患者久治不愈，这已经引起了全社会的普遍关注。为了能够切实有效的控制创伤骨科患者的感染率，合理的运用抗菌药物已经成为创伤骨科良好发展的迫切要求。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年6月1日-2012年6月30日创伤骨科全部出院病历为对照组；2011年6月1日-2012年6月1日创伤骨科全部出院病历为干预组。见表1。

两组男女比例，平均年龄≥65岁的患者比例，平均住院天数，Ⅰ、Ⅱ类切口构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选条件 所选取的病历入选条件为在本院住院期间接受本院创伤骨科手术的患者，在手术之前没有明确感染和使用抗菌药物的或者是没有进行过侵袭性的操作，且要保证所选取的患者手术切口为Ⅰ、Ⅱ类切口的患者[3]。

表1 两组一般资料比较

1.3 实施方法 骨科手术有植入物者，主要包括：全膝置换术、人工全髋以及骨折切开复位内固定术等等，或者是存在高危因素的患者，如年龄≥65岁，且患者糖尿病和高血压等基础疾病的[4]。有预防用药指征，推荐预防用药。骨科患者手术为Ⅰ类切口的，在原则上不推荐预防使用抗菌药物，如果患者伴有以上情况，可以在手术之前选择使用头孢替安、头孢唑啉，术后的用药时间为≤24 h；患者手术为Ⅱ类切口的，手术之前用头孢替安、头孢唑啉或者是头孢呋新等等，手术之后的用药时间为≤48 h[5]。

1.4 统计学处理 采用Execel录入数据，采用SPSS 12.0进行统计学处理，计数资料采用字2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

两组入选病历手术预防性应用抗菌药物合理性综合判断结果见表2。干预组在药物选择、适应证及药物的用法、术前用药、用量方面的合理性有明显提高（P<0.01）。干预措施对合理用药有重要作用。

表2 两组应用抗菌药物合理性的综合判断结果 例（%）

3 讨论

3.1 抗菌药物目标性使用 对临床标本要尽早进行收集做细菌培养和涂片染色以及抗菌药物敏感试验，方便对患者进行目标性治疗[6]。但是，在对药敏试验和细菌培养得到结果以后，原有的经验性用药方案的修改要谨慎考虑，特别是针对初步用药非常有效的患者。对于人工内置物迟发感染和慢性骨髓炎的情况时，应对细菌培养以及药敏实验结果的分析要更加的慎重。最好选用一种敏感的抗菌药物，选择足量，至少能够使用4～6周，其具体时间要取决于治疗的反应和细菌的毒力以及手术方式和手术清创的彻底程度等等。在使用抗菌药物的时候应参考全身或者是局部的症状缓解，炎症指标正常以及细菌学培养结果阴性等等。

3.2 预防性应用原则

3.2.1 术前给药 根据相关研究表明，在手术后的24 h内，感染取决于细菌的数量，如果防卫机能够导致细菌的数量减少，则在以后的4 h内细菌的数量仍然可以保持恒定，所繁殖的细菌数量和杀灭的细菌数量基本平衡，此后细菌将呈现出级数繁殖的趋势[7]。抗菌药物可以按照几何级数减少细菌的生长，使细菌的繁殖延缓。所以，抗菌药物在细菌种植之前用药，在麻醉时静脉给予一个剂量抗菌药物，使在手术进程当中组织和血液当中的药物浓度能够达到最高抑菌浓度，防止污染组织或者是渗液当中的细菌定植。

3.2.2 术中给药 手术时间超过3～4 h，超过抗菌药物的半衰期，或者术中组织损伤严重以及术后会发生继发感染的，还要在进行手术的过程当中追加1次。

3.2.3 术后给药 除了在治疗已经确认的感染以外，在择期选择手术后预防性使用抗菌药物并没有价值。如果患者存在明显的感染高危因素或者应用假体以及内置物的时候，临床可以根据手术之后的血象以及体温和引流物的性质和情况来决定停药的时间[8]。需要注意的是，术后用药不要超过48 h。长时间的用药并不能够降低伤口的感染率，而且还会对抗菌药的不良效果进行相应的增加。在预防用药的选择方面要主要考虑药物的穿透能力和抗菌普及能力，在原则上应该选择杀菌剂、光谱以及能够覆盖外科手术部位感染的大多数病原菌在组织当中有效的高浓度抗菌药物，并且还要价廉和安全。头孢菌素是首选，其是最价廉的。在对于假体或者是内置物的手术，应该选择针对凝固酶阴性或者是金黄色葡萄球菌的头孢拉定、头孢唑啉以及头孢呋辛等等。用药的起点较高的话会诱导细菌耐药株的出现和产生。

总而言之，抗菌药物在创伤骨科感染的防治当中发挥着巨大的作用[9]。临床的医药护士应该不断的提高认识和不断的学习、总结经验，对抗菌药物要安全、合理且有效的运用，使患者在最小的风险之下或者最大效益的治疗成果。

[1]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅱ[J].中华外科杂志，2009，12（7）：1041-1043.

[2]甄健存，刘铖.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理应用的评价[J].中国医院药学杂志，2010，27（11）：1970-1972.

[3]王育琴，王力红，徐燕侠.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理应用的干预对照研究[J].中华流行病学杂志，2012，2（4）：1521-1523.

[4]Dellinger E P. Surgical infection society-trials and tribulations：the importance of clinical trials[J].2010，4（7）：45-48.

[5]沈燕君，周惟，许兆军.综合性医院抗菌药物临床使用调查[J].中华医院感染学杂志，2009，1（2）：241-243.

[6]吕艳春，蒋丽渡.临床药师在Ⅰ类切口围术期抗菌药物应用中的干预作用[J].中国当代医药，2010，2（20）：140-142.

[7]孙俊明.抗菌药物合理应用目标性监测[J].临床合理用药杂志，2009，2（13）：23-25.

[8]余彦明，杨黎侠.146例骨科住院患者抗菌药物应用情况调查分析[J].西北药学杂志，2009，24（4）：12-14.

[9]赵巍.骨科创伤中MRSA感染的治疗探讨[J].浙江创伤外科，2010，6（5）：284-286.