成人机械性小肠梗阻腹痛性质与手术时机选择探讨

王芝钧 陈锐锋 袁杰 梁立源 李为杞

成人机械性小肠梗阻腹痛性质与手术时机选择探讨

王芝钧 陈锐锋 袁杰 梁立源 李为杞

目的探讨成人机械性小肠梗阻的最佳手术时机，避免肠绞窄等并发症的发生。方法回顾分析我院2000～2012年间收治的176例成人机械性小肠梗阻手术时腹痛性质与肠绞窄的关系。176例病例，根据决定手术时腹痛性质分为A、B二组，其中，A组98例，在腹痛为阵发性并逐渐加重、无痛间歇时间缩短时手术， B组78例，在腹痛为持续性或持续性伴阵发性加重时手术。结果A组98例，手术前有15例合并有腹肌紧张、压痛及反跳痛，肠坏死行肠切除者10例、吻合口瘘2例、切口并发症8例、死亡1例、平均住院天数9 d；B组78例，手术前有35例有腹肌紧张、压痛及反跳痛，肠坏死行肠切除者46例、吻合口瘘9例、切口并发症24例、死亡5例、短肠综合征2例，平均住院天数14 d；结论腹痛是成人机械性小肠梗阻患者最先出现的主要症状，主要表现为阵发性腹痛与持续性腹痛伴阵发性加重或持续性腹痛，是机械性肠梗阻患者病情发展过程中不同阶段的临床表现，基本能反映肠梗阻的严重程度，随梗阻程度不同，腹痛性质发生变化，腹痛性质的变化对手术时机的选择有较好的指导作用。

腹痛;小肠梗阻;手术

成人小肠机械性梗阻起病急、变化快，病因复杂，是临床上常见的急腹症，对成人机械性小肠梗阻选择合适的治疗方案常常是临床医生面临的难题，而延误诊断、错失最佳手术时机是造成患者死亡及其他严重并发症的重要原因。我院自2000～2012年手术治疗176例成人小肠机械性梗阻的患者，现就手术前腹痛性质与肠绞窄、肠切除及术后并发症等情况报告如下。

1 临床资料

我院自2000～2012年手术治疗176例成人小肠机械性梗阻的患者。男92例，女84例。年龄18～89岁，平均53.2岁。梗阻原因有肠套叠、肠粘连、腹壁疝、腹内疝、肠扭转及粪石等。

2 结果

176例病例，根据决定手术时腹痛性质分为A、B二组，其中，A组98例，在腹痛为阵发性并逐渐加重、无痛间歇时间缩短时手术，手术前有15例合并有腹肌紧张、压痛及反跳痛，肠坏死行肠切除者10例、吻合口瘘2例、切口并发症8例、死亡1例、平均住院天数9 d；B组78例，在腹痛为持续性或持续性伴阵发性加重时手术，手术前有35例有腹肌紧张、压痛及反跳痛，肠坏死行肠切除者46例、吻合口瘘9例、切口并发症24例、死亡5例、短肠综合征2例，平均住院天数14 d。

3 讨论

成人小肠机械性梗阻起病急，变化快，病因复杂，是临床上常见的急腹症，成人小肠机械性梗阻的患者就诊后，根据临床症状、体征及辅助检查，对其作出诊断并不困难，最重要的是要判断患者是否存在绞窄性肠梗阻及手术时机的选择。对成人小肠梗阻如何选择合适的手术时机，常是临床医生面临的难题，而目前对单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别尚无敏感和特异的方法。一般来说出现以下情况应考虑绞窄的可能：①起病急、疼痛程度重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛。②呕吐物或排出物为血性。③病情进展快，患者有发热、脉细弱等休克症状者。④有腹膜刺激症状。⑤局部有固定压痛或明显压痛的不对称肿块。⑥腹部X线片见有孤立、巨大的肠襻。⑦腹腔穿刺液为血性等[1]。如果出现上述情况，应尽快手术治疗。但是由于肠梗阻的病因不同，病变多样，症状各异，即使出现肠绞窄，临床表现也可以不典型，给早期诊断带来困难。即使是有经验的外科医生，术前诊断为单纯性机械性肠梗阻的病例中也有31%手术证实为绞窄性肠梗阻[2]。

腹痛是成人机械性小肠梗阻患者最先出现的主要症状，是由于梗阻以上肠管内容物不能向下运行，肠管强烈蠕动所致，随梗阻程度不同，腹痛性质发生变化，主要表现为阵发性腹痛与持续性腹痛伴阵发性加重或持续性腹痛。A组98例在阵发性腹痛，间歇时间缩短时，进行手术干预，手术前有15例合并有腹肌紧张、压痛及反跳痛，术中发现54例肠管充血、水肿、扩张，暗红等，如不及时手术均有发生肠坏死可能，但在此组病例中仍有10例患者肠坏死行肠切除；B组78例在持续性腹痛伴阵发性加重或持续性腹痛时，进行手术干预，手术前有35例合并有腹肌紧张、压痛及反跳痛，术中发现32例肠管严重充血、水肿、扩张，血运欠佳，经温盐水纱热敷及系膜封闭后好转，在此组病例中因肠坏死行肠切除46例。在A、B二组病例中，肠坏死及术后切口感染、死亡等并发症，B组明显高于A组。

急性成有小肠机械性梗阻患者手术时机的选择是改善患者预后的关键，应根椐病史、体征和辅助检查做出全面的分析和判断，在未出现肠绞窄时及时掌握手术时机。腹痛是成人机械性小肠梗阻患者最先出现的主要症状，随梗阻程度不同，腹痛性质发生变化，主要表现为阵发性腹痛与持续性腹痛伴阵发性加重或持续性腹痛，是机械性肠梗阻患者病情发展过程中不同阶段的临床表现，基本能反映肠梗阻的严重程度。在腹痛为阵发性腹痛，无痛间歇时间缩短，提示病情加重，有肠绞窄可能，此时，虽然患者可能没有其他体征，但应及时手术。而在腹痛转为持续性伴阵发性加重或持续性腹痛，可能伴有发热、休克、腹膜炎等体征，有时肠系膜发生严重绞窄，引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征不都明显[3]，此时，已发生肠绞窄，在此时进行手术干预往往为时已晚，但仍须尽快安排手术，以挽救患者的肠管及生命，避免更严重后果。腹痛是患者的主观症状，各人耐受疼痛的能力及表达能力有差异，以腹痛性质变化判断手术时机时，特别是老年患者，应予以注意，在保守治疗观察期间，尤其应密切注意腹痛性质发生变化，不要到出现明显腹膜炎体征时才决定手术，而此时往往为时已晚，失去最佳手术时机，造成无法挽回的肠绞窄[4]。

[1] 何裕隆. 肠缺血性外科急腹症手术时机的选择.中国实用外科杂志,2005,25(11):694.

[2] Sarr MC. Preoperative recognition of intestionalstrangulation obstruction prospectic evaluation of diagnostic capability. Am J Surg,1983;145(3):176.

[3] 吴阶平,裘发祖.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:1485.

[4] 王元和,阮灿平. 肠梗阻手术时机的选择.中国实用外科杂志,2000,20(8):458.

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