慢性阻塞性肺病合并严重左心衰35例临床分析

张芳 徐志欣 许玉娜

慢性阻塞性肺病合并严重左心衰35例临床分析

张芳 徐志欣 许玉娜

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的老年常见疾病。其主要临床表现为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难，存在不完全可逆性气流受限。近年来随着人口老龄化及气候的影响，COPD的发病率和死亡率逐年上升，已成为仅次于肿瘤、心脑血管疾病及艾滋病的人类第四大杀手。当COPD合并左心衰时病情严重，临床诊治较为困难，病死率高。现将县医院2012年9月至2013年1月收治的COPD合并左心衰35例做一临床分析，加强对该疾病的再认识。

1 临床资料

1.1一般资料 本组35例，男20例，女15例，年龄45～80岁，>60岁25例，平均66.8岁。导致左心衰的基础心脏病：冠状动脉性心脏病25例，高血压20例，扩张性心肌病4例,老年退行性心脏瓣膜病4例，风湿性心脏瓣膜病2例，心律失常(27例)，其中房颤20例，窦性心动过速12例，室性心动过速2例。COPD诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊疗规范[1]的诊断标准，基础疾病包括：慢性支气管炎26例，肺气肿20例，哮喘8例，其他8例。

1.2临床表现 临床症状：35例均有较前加重的呼吸困难、咳嗽，不能平卧25例，咳痰28例，其中白痰19例，黄痰9例，胸痛15例，头痛、睡眠差15例，神志不清3例，食欲不振30例，腹胀26例，尿少20例，恶心、呕吐2例。体征：35例均有不同程度的干湿性啰音。诱因：感冒25例，劳累18例，输液过量3例，其他4例。

1.3辅助检查 实验室检查：血常规：白细胞或中性粒细胞百分比升高21例；血气分析提示低氧血症8例，Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭13例；心肌酶谱异常10例；D-二聚体异常22例。心电图：心律失常27例(房颤19例、窦性心动过速10例、完全性右束支传导阻滞12例)，心肌缺血15例。胸片：肺纹理紊乱、模糊22例，双侧胸腔积液10例，左心扩大14例。经胸超声心动图：左室扩大16例，LVEF<45%10例，右室增大11例。

1.4治疗经过 入院诊断18例COPD合并心衰的患者给予吸氧、抗感染、解痉、化痰、平喘等治疗，同时给予强心、利尿、扩血管和/或抗凝治疗。其余17例入院后治疗3～5 d疗效不佳，进一步确诊为合并左心衰，给予抗心衰治疗3～9 d后症状迅速缓解。治疗过程中因利尿过度出现电解质紊乱、酸碱失衡15例，给予补充高渗盐；因痰液粘稠、阻塞气道、感染控制欠佳、病情加重者应用呼吸机辅助呼吸治疗8例，其中继发霉菌感染3例，洋地黄中毒1例，死亡2例。

2 讨论

通过临床观察，慢性阻塞性肺病合并左心衰竭多见于老年患者，本组中老年人患病率为85.71%，考虑与以下因素相关：①老年人是冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病的高发人群；而以上疾病均可导致左心结构及功能的改变。②合并感染时，细菌毒素及代谢产物进一步损害心肌。③COPD时心肌处于慢性缺氧，急性加重期严重缺氧导致乳酸堆积，心肌收缩力下降[2]，合并肺心病时右心室增大，室间隔运动异常，左室功能受损。当患者同时存在呼吸与心血管两个系统疾病时，其临床表现复杂并相互掩盖、加重，容易出现漏诊、误诊。我们分析应注意以下几点：① 症状 慢性阻塞性肺病及左心衰竭均多于夜间加重，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，且咳嗽、咳痰后不减轻，常需做起或下床活动后才减轻，肺部均可闻及干湿性啰音。这与夜间迷走神经张力增高，平卧静脉回心血量增多及左心衰本身的夜间低通气有关。因此不宜鉴别，故应注意：原有慢性阻塞性肺病的基础上突然出现胸闷、胸痛、气喘加重，端坐呼吸不能平卧，紫绀较前加重，咳嗽，可大量白色泡沫样痰、烦躁、大汗淋漓，应考虑到急性左心衰。临床上有许多患者症状不典型，表现为乏力、反应迟钝、昏迷、厌食、恶心、呕吐、腹胀、咳嗽等，应警惕左心衰。但对于无心衰病史的中老年人，尤其是中年人，慢阻肺的基础上突然出现的呼吸困难加重，不能平卧，考虑左心衰应慎重，要警惕是否为感染诱发的哮喘。本组患者中8例因过度利尿出现肺性脑病，均应用呼吸机辅助通气治疗。同样，对于有慢性心衰的患者，突然出现呼吸困难、不能平卧，喘憋严重时，应考虑到COPD和肺栓塞的可能。②体征 本组患者双肺干湿性啰音者为57.1%， COPD及左心衰竭均可出现干湿性啰音，因此认真体检，要注意肺部啰音的变化、出现的部位及随体位变化的特点，同时注意心脏的体征，如心浊音界、各瓣膜听诊区的杂音、心音等。如果经抗感染治疗肺部啰音变化不明显，或啰音多出现双肺底，均应考虑到左心衰竭。但如果经心衰治疗肺部湿性啰音减少，但呼吸困难无减轻，且加重，应考虑到COPD控制不理想，而不能一味的加强心衰治疗。③辅助检查 要充分利用辅助检查，尤其是血气分析、心电图、胸片及心脏超声。胸片对确定肺部情况及与其他疾病鉴别有重要意义，可提供心界的形态大小，反应肺瘀血程度，了解心衰的程度。心脏彩超能了解心脏的结构及功能。基层医院缺乏床旁检查设备，同时考虑到患者病情危重，外出检查风险高，往往缺少胸片、心脏超声的基本的检查，延误病情诊治。本组患者中，有5例未行胸片及心脏彩超入院诊断为COPD，单纯抗感染治疗无缓解，5 d后行胸片及心脏超声检查明确诊断，加重抗心衰治疗7 d后症状缓解。

此类患者，治疗上：一方面积极抗感染、止咳、祛痰、解痉、平喘等处理，根据细菌培养结果及药敏试验，合理选用抗生素，或选用兼顾革兰阳性、革兰阴性菌敏感的抗生素，预防霉菌感染，必要时应用呼吸机辅助通气。另一方面积极治疗合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病，避免使用B受体阻滞剂等加重喘憋的药物，短时适量应用利尿剂，避免水电解质紊乱、酸碱失衡、脱水、痰不易咳出，阻塞气道，诱发病情加重。本组中有8例因利尿过度失水痰液粘稠，阻塞气道。半量使用洋地黄类药物，以速效制剂为宜，避免洋地黄中毒，本组中洋地黄中毒1例。血管扩张剂可选择硝酸甘油，对支气管、血管平滑肌均有扩张作用，若无禁忌证，应尽量达到目标剂量，注意监测血压，避免低血压的发生，本组中出现低血压5例，经停用扩血管、利尿药物并适当补液后恢复。COPD合并左心衰竭患者血液粘滞缓慢，易形成血栓，如无抗凝禁忌，均需抗凝治疗[3]。

总之，对COPD伴有左心衰竭的患者，诊断上要详细询问病史，认真体格检查及必要的辅助检查，减少漏诊及误诊率，治疗上应综合分析患者整体情况，制定最佳方案，增加治愈率及好转率。

[1] 卫生部.慢性阻塞性肺疾病诊疗规范.中国医学前沿杂志(电子版)，2012,01.

[2] 荣昌.心功能不全与缺氧.中国实用内科杂志,2001，21(3)： 132-133.

[3] 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华内科杂志,2002,41(9)：642-646.

071000 河北大学附属医院(张芳);望都县县医院(徐志欣);望都县中医院(许玉娜)