人工关节置换治疗老年髋部骨折

邢志远

人工关节置换治疗老年髋部骨折

邢志远

目的探讨人工关节置换治疗老年髋部骨折的疗效及其适应证。方法2009年4月至2012年3月，作者应用人工关节置换治疗股骨颈骨折和股骨粗隆间不稳定骨折34例，股骨颈骨折5例，均为头下型，股骨粗隆间骨折根据改良Evans-Jesen分型，Ⅲ型 12例 Ⅳ型17例，应用人工股骨头置换或全髋人工关节置换手术治疗，男21例，女13例；年龄65岁～88岁，平均(65.3±5.7)岁。结果34例手术均顺利完成，平均手术时间(68.2±3.8)min，平均出血量(182.4±6.7)ml。 34例患者均获随访，时间6个月至36个月，平均(20.7±4.8)个月，期间X线显示关节假体位置满意，患者髋关节功能得到不同程度恢复，无深静脉血栓发生，1例术后并发泌尿系感染，1例术后11个月因脑出血死亡。髋关节功能参照harris评分在术前术后进行评价，术前均为差，术后优9例 良19 可6例 差1例 优良率占82.4%，评分由术前平均42.3分增加至术后平均89.6分。结论人工关节置换是治疗老年人髋部骨折的有效方法，减少长期卧床并发症，关节功能恢复好，临床效果满意，远期疗效有待于进一步研究。

人工关节置换；髋部骨折；老年

髋部骨折是老年人的常见骨折，多为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，患者多有内科合并症，如冠心病、高血压、糖尿病和脑血管疾病等，同时老年患者机体功能衰退，抵抗能力低下，如果长时间卧床会使身体状况更加恶化。对于髋部骨折的老年患者而言，治疗的首要目标是消除疼痛，早期活动，减少卧床所致的各种并发症，改善生活质量，降低病死率[1]。 Davirson报道一组老年患者髋部骨折经非手术治疗后1年病死率为26%[2]，1966年Horowitz报道骨牵引的病死率为34.7%，而手术治疗为17.5%[2]。早期手术治疗可以使患者早期开展功能锻炼，大大降低长期卧床引发的并发症，并能显著降低死亡率。2009年4月至2012年3月我院采用人工关节置换治疗老年髋部骨折34例，效果满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共34例，男 21例，女13例,年龄65～88岁，平均(65.3±5.7)岁。股骨颈骨折5例，均为头下型，股骨粗隆间骨折按照Evans-Jesen分型，Ⅲ型 12例 Ⅳ型17例，摔伤23例，交通伤11例，心脏疾病21例，高血压病17例，糖尿病11例，脑梗死9例，肺部疾患6例，并存两种以上内科疾病者13例。4例因年龄因素、体质条件予以全髋人工关节置换，其余行人工股骨头置换。 术前详细了解病史，在相关科室配合下，控制合并症，增强患者机体抵抗力和恢复能力，积极支持治疗，评估对麻醉及手术的耐受能力，达到要求后尽早手术,2例没有合并内科疾病的患者完成全面检查后，第一时间手术，防止卧床合并症的发生。

1.2方法 ①假体选择：全部应用天津正天公司产品。②手术方法:采用连续硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉，以减少对呼吸、循环的干扰。健侧卧位，髋关节后外侧切口，长10～12 cm，依次切开，辨明骨折具体情况，小粗隆上方截骨，取出股骨头，保留较大骨折块，钢丝捆扎或可吸收线固定大小粗隆骨块，可凭借股骨髓腔锉作为支撑，复位骨折端后收紧钢丝，注意勿用力过度，以免切割已经疏松的骨质，股骨颈处粉碎难以固定的骨块可摘除，使用骨水泥重塑股骨矩。全髋置换者合适角度磨锉髋臼，保证股骨前倾，安放假体试模，复位髋关节中立位屈曲90°内旋30°无脱位，注意双下肢长度，全髋置换者生物固定髋臼假体，股骨假体均骨水泥固定，半髋置换使用双动股骨头，假体安放结束后缝合关节囊并重建外旋肌群，切口负压引流。③术后处理：心电监护24～72 h，两腿间夹三角枕，保持患肢外展中立位，止痛泵镇痛，预防性应用抗生素1周，手术8 h后口服利伐沙班，10 mg每天一次，出院后继续口服1～2周，或皮下注射低分子肝素钙4000U，1次/d。预防应激性溃疡，贫血或低蛋白血症患者予以输血或血浆，1 d后行股四头肌等长舒缩及踝关节屈伸练习，人工股骨头置换者3～7 d后下床，全髋人工关节置换者2～3周后下床，在陪护保护下使用助行器助行，术后3 d行CPM功能康复锻炼，复查血常规、血沉及C反应蛋白，动态观察变化。术后1月、3个月、半年、1年以后每隔一年拍片复查。

2 结果

所有患者手术顺利，手术时间50～90 min，平均(68.2±3.8)min，出血100～400 ml,平均(182.4±6.7)ml,部分患者输血，占全部患者的65%，平均输血(248.5±8.7)ml，住院时间16～26 d，平均(19.5±3.6) d。无神经、血管损伤，无假体周围骨折发生。2例患者因内科疾病加重未能早期下床，全部患恢复或接近术前行走水平。随访6～36个月，平均22个月，X线显示关节假体位置满意，无感染、无松动下沉、无脱位发生，无深静脉血栓形成，患者髋关节功能得到不同程度恢复，生活能够自理或者大部分自理。髋关节功能参照harris评分在术前术后进行评价：疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，满分100分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差，患髋术前评分均为差。评分由平均42.3分(术前)增加至平均89.6分(术后半年)，其中优9例 良19例 可6例 差1例 优良率占82.4%。1例术后合并泌尿系统感染，抗炎治疗后痊愈，1例出现谵妄，经心理疏导，对症处理后缓解，1例术后11个月因脑出血死亡。

3 讨论

3.1随着老龄化社会的来临,导致全球老年髋部骨折的发生率逐年增加，在存活的患者中有1/3失去独立生活能力，日益成为骨科领域具有挑战性的难题之一[3]。由于老年人机体功能衰退，合并有一种或两种以上内科疾病，同时多有骨质疏松，并发症发生率显著增高，死亡率增加，治疗比较棘手。髋部骨折的老年患者的治疗原则为在确保生命安全的前提下，减少卧床时间，尽快恢复行走能力；从而降低并发症和死亡率，提高生活质量[4]。传统的牵引、内固定治疗，患者卧床时间延长，使得骨不愈合、股骨头坏死、畸形愈合、关节僵硬、疼痛、肺内感染、褥疮等并发症的发生率和病死率提高[5]，同时容易加重原有的内科疾病。高龄患者多有骨质疏松，使内固定的把持力降低，难以达到坚强的初始稳定；并且常为粉碎性不稳定性骨折，破坏了内侧结构的连续性，通过股骨距区的应力难以传导，术后会出现螺钉把持力下降，不能发挥加压和固定作用，导致内固定松动、螺钉穿破股骨头关节面，髋内翻畸形及骨折延迟愈合等并发症[6]。临床经验证明，采用传统的牵引或内固定治疗，对于合并严重的骨质疏松及其他一些老年并存病的高龄患者，可能在骨折愈合之前，就有相当一部分患者被并发症或加重的并存病夺走了生命[7]。Kim等[8]报道在治疗合并有严重骨质疏松的高龄不稳定型股骨粗隆间骨折时动力髋螺钉内固定失败率高达28%。章晗等[9]报道在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折时股骨近端髓内钉的失败率达27.7%。人工关节置换能使患者尽早恢复功能，减少卧床时间和并发症，避免内固定失败所承受的第二次手术打击[10],避免内固定松动、骨折不愈合等、髋内翻畸形等后果,降低患者死亡率。随着人工关节材料及技术的日渐成熟，人工关节置换治疗老年髋部骨折已经成为很多骨科医生的共识。本组患者采用关节置换治疗股骨颈和股骨粗隆间骨折，手术时间短，创伤相对较小，术后能够早期下床活动，避免和减少并发症，不存在骨折不愈合和二次手术问题，明显提高生存质量。

3.2适应证 年龄65岁以上，身体状况较差，伤前具有一定的行走能力，主要脏器无严重病变，股骨近端骨质疏松，内固定失败可能性较大，经评估能耐受手术及麻醉，并存内科疾病稳定者。禁忌证：骨折前因其他疾病卧床不能行走者，耐受性特别差，身体条件不允许者，主要脏器有严重器质性病变，不能耐受手术及麻醉。对于年龄较大、下肢功能要求不高、并存病较重者可选用人工股骨头置换，年龄相对较小，全身条件较好，骨质疏松不严重，预期寿命较长者可选用全髋置换。具体采用何种手术方式，需根据患者年龄、骨折类型、手术耐受能力及骨质疏松程度等具体分析。

3.3固定方式 对于大多合并骨质疏松患者，如果采用生物型固定，初始稳定性差，松动率高，不能满足术后早期下床活动要求，尤其对于常规内固定治疗不能取得满意效果的股骨粗隆间不稳定骨折，骨水泥型人工关节通过骨水泥填充骨与关节假体之间的空隙，使骨水泥侵入骨小梁，增加假体与髓腔的匹配，可提供假体术后的即刻稳定效果[11]为患者早期离床活动，恢复患肢功能提供保障。

3.4围手术期处理 由于高龄患者重要脏器功能衰退，并发症较多，骨折后既可使原有疾病加重又可诱发新的并发症，因此术前应对心、肺、肝、肾等重要脏器功能做出综合判断，及时处理各种并发症[12]。积极治疗内科疾病，改善重要脏器功能，提高患者手术耐受性，术前完善各项常规检查及心脏彩超、动脉血气等，患有心肌梗死、心功能衰竭者病情稳定要超过6个月，无严重心率失常；血压控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下,糖尿病患者空腹血糖需控制在10 mmol/L以下；肾功不全者BUN<80 mmol/L，脑血管病后遗症骨折患者，摔伤的绝大部分为偏瘫侧，与其他患者不同的是需要更加注意深静脉血栓的预防，贫血或低蛋白血症者(血红蛋白低于90 g/L)予以输血或血浆。术前一天及手术前1 h常规应用头孢类抗生素，术后应用一周预防感染，术后8 h开始抗凝治疗(口服3～4周或注射2周)，抑酸治疗3 d，预防应激性溃疡，72 h内引流量<50 ml/24 h拔出引流管，术后2 d行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸活动，术后3 d行CPM髋、膝功能锻炼，2次/d，由30°～40°开始，每天增加5°～10°，辅以肢体按摩，继续治疗原有内科疾病，预防呼吸道、泌尿系感染。

3.5术中体会 ①使用钢丝“8”字固定股骨大粗隆，因粗隆部骨质疏松注意力度合适，保留外展肌附着，保持髋外展功能， 双股钢丝捆扎小粗隆，保留髂腰肌附着，维持髋关节屈曲功能。②股骨矩碎裂严重者可以使用骨水泥重塑，对于骨折裂隙较大者可以利用废弃股骨头中松质骨填塞，勿使骨水泥溢入骨折端。③股骨粗隆间粉碎骨折者前倾角难以把握，可以在屈髋、屈膝90°，足底与地面平行情况下参考假体与股骨髁的夹角；以大粗隆顶点与股骨头中心在一水平线上为标准比较双下肢长度均衡。④注入骨水泥时注意观察血压、心电图变化，可常规静脉给予地塞米松10 mg，防止低血氧、低血压、肺栓塞、心衰和猝死发生。

3.6人工关节置换对高龄、活动量少、预期寿命较短，伴有严重内科疾病的股骨粗隆间或股骨颈骨折患者，因为术后即可负重，大大缩短卧床时间，减少并发症，是切实、有效的治疗方法。建议使用骨水泥固定关节假体，骨水泥应用的关键是保证假体、骨水泥、骨皮质三者之间的紧密接触，所以必须在术中使用骨水泥[13]，术后能够尽早离床活动。合适的选择适应证，正确的术前评估，围手术期处理得当，人工关节置换治疗老年髋部骨折能够获得满意的疗效。

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